“Večernje klinike” ministra Tomice

Ministarstvo ili, konkretnije, ministar zdravlja Tomica Milosavljević rekao je svoje; od 11. decembra će početi da rade “noćne klinike” u kojima će građani, za usluge, plaćati cene kao kod privatnika. Eee, to ćemo tek videti koje! Pozivajući se na Zakon o zdravstvenoj zaštiti, ovih dana je donesena Uredba po kojoj će lekari moći da budu državni ili privatni. A sve u skladu sa još tada donetom odlukom da će se u roku od tri godine izvršiti restrikcija dopunskog rada. Podela na državne i privatne lekare bi u jednom sređenom društvu, koje svoje lekare plaća dovoljno da im dopunski rad i nije potreban, mogla da prođe. Ali, po Uredbi, lekari mogu da budu i privatni i državni ako rade pola radnog vremena. A mogu da rade i privatno preko radnog vremena, ako svoje privatne ordinacije drže u državnim ustanovama. Živ novac će goditi ovim ustanovama. Uredba se nije dopala nikome. Sem onima kojima će novac pasti direktno u ruke. Reagovala su sva udruženja lekara, i državna i privatna, sindikati, Lekarska komora, Srpsko lekarsko društvo, jednom rečju cela stručna javnost. Reagovali su i oni koji nemaju veze sa medicinskom strukom, poput Unije poslodavaca Srbije, tvrdnjom da je Ministarstvo zdravlja obesmislilo zdravstveno osiguranje. “Predlog da lekari u državnim medicinskim ustanovama, iste one pacijente koji nekoliko meseci čekaju na pregled, prime u večernjim časovima samo za mnogo veće pare, bezobrazluk je i pljačka građana”, rekao je predsednik Unije Stevan Avramović. On još dodaje da ne vidi razlog zašto bi poslodavci ubuduće plaćali toliko visoke doprinose kada bi bilo bolje da radnicima daju pare u ruke i puste ih da sami izaberu kod koga i gde će se lečiti. Sociolog Đokica Jovanović je uputio otvoreno pismo premijeru Mirku Cvetkoviću i između ostalog ga upitao: “Da li učitelji, nastavnici i profesori mogu da drže privatne časove, u određeno doba dana, u prostorijama državnih škola i fakulteta u kojima rade?” Nažalost, građani baš i nisu reagovali, ako se izuzme citat preuzet sa jednog sajta, u kome stoji i sledeća dilema: “Meni uopšte nije jasno da javnost na ovo ne reaguje, a da se protiv hapšenja doktora alternativne medicine okupi 15.000 – 20.000 ljudi...” Pa, biće da ti koji brinu o duhovnom iscelitelju bolje marketinški rade posao nego oni koji bi trebalo da se pozabave radom jednog ministarstva ili, konkretnije, jedne stranke zvane G17. Jasno je da Demokratskoj stranci nije lako i da mora da balansira između koalicionih partnera svih profila. Ali je isto tako jasno da je DS ipak vladajuća stranka i da joj nije po volji ono što se dešava u zdravstvu. Još prošle godine je dr Jagoda Jorga, prvi čovek zdravstva u DS, upozorila da u zdravstvu postoje ozbiljni sistemski problemi. Ovo što se upravo dešava je materijalni dokaz da je doktorka Jorga bila u pravu, jer odluka je doneta bez ikakve rasprave ili konsultacije sa onima koji nešto o tome znaju. Ministar Milosavljević je uzvratio: “Mali, običan čovek uopšte ne treba da razmišlja u kojoj meri ga pogađa osnivanje ’večernjih klinika’. Ne treba da sluša polemike i čita komentare onih koji nisu spremni da se odreknu profita. Treba da mi veruju da će novac koji bude dobijen u ’večernjim klinikama’ biti uložen u redovni, prepodnevni rad.” Da li mali čovek ne treba da čita ni da sluša nikog osim ministra? I imaju li ministar i njegovo Ministarstvo stručno pokriće? Na to dr Draško Karađinović, predstavnik privatnih lekara i stomatologa Novog Sada, kaže: “Deluje neverovatno, ali Ministarstvo zdravlja nije prikazalo ni kvalitativnu ni kvantitativnu analizu mogućih zdravstvenih, finansijskih i socijalnih efekata ovakve uredbe za jedan sistem koji zapošljava više od 100.000 ljudi a leči 7,5 miliona građana! Sve se radi u avgustu, na brzinu, i saopštava se na konferenciji za štampu, i bez ikakve javne rasprave! Umesto da se sporni član 199. ukine kao generator korupcije, uvode se organizacioni eksperimenti koji produbljuju konflikt interesa i otvaraju prostor za uzurpaciju državnog resursa od strane lekara-službenika. Efekti mogu samo pogoršati već loš trend povećanja morbiditeta od hroničnih nezaraznih bolesti uz dodatni skok zdravstvene potrošnje. A ukupna potrošnja za zdravstvo Srbije sastoji se od 2,2 milijarde evra budžeta RZZO plus budžet RS, kapitalne investicije, inokrediti. Plus dotacije lokalne samouprave, plus plaćanje iz džepa u državnom zdravstvu. Vanstandardne usluge u 2007. iznose preko 300 miliona evra, pa plaćanje u privatnom sektoru od 350 do 400 miliona evra, što iznosi više od 3 milijarde evra ili preko 10 odsto bruto društvenog proizvoda. Time daleko nadmašujemo zemlje sličnog nivoa razvoja, na primer Rumuniju koja troši 4 odsto BDP ili Bugarsku sa 7,5 odsto BDP. Uostalom, činjenica da budžet RZZO ima stopu godišnjeg rasta od preko 20 odsto, dok istovremeno nacionalni bruto domaći proizvod (BDP) prosečno raste 6 odsto, pokazuje na neodrživost postojećeg modela finansiranja.” Paralelno sa ovim podacima i Svetska banka nam šalje svoje: ona svrstava Srbiju na četvrto mesto po korupciji – iza Moldavije, Maroka i Tadžikistana – a bitan razlog je i što nema obavezne kase svuda gde se naplaćuje usluga, u privatnim ordinacijama, ali i u državnim. Stav Ministarstva je da se bune samo oni koji su izgubili dobru tezgu, što apsolutno nije tačno. Dr Milena Jauković, koja je u dva mandata bila sekretar Etičkog komiteta, kaže: “Ova uredba suštinski ne menja ništa i ne utiče na kvalitet lečenja i takav zakon ne poboljšava zdravstveni sistem. Ne govorim ni o privatnim ni o državnim lekarima – govorim o zdravstvenom sistemu. Osnovno pitanje je da li će biti zloupotrebe. To je ostavljeno da zavisi od profesionalizma, morala i etike, dakle kategorija koje nisu uključene u sistem. A smatram da je na savesti najmanje porađeno. Meni ovo liči na eksperimente koji ništa ne rešavaju ali prave zbrku među lekarima, nesolidarnost i ozlojeđenost. Ministar ima pravo da donosi dekrete, ali bi bilo logično da se posluša mišljenje struke, jer sigurno postoji bolje rešenje. Više ljudi više zna. A boljih rešenja neće biti dok ne budemo u stanju da saslušamo tuđe argumente, pa čak i kritike.” Kao jednu od demokratskih karakteristika instrukcije Ministarstva zdravlja, trebalo bi da prihvatimo izbor koji ona daje lekarima. Prva mogućnost je da lekari ostanu da rade u državnoj ustanovi puno radno vreme i tada se pred njima otvaraju veoma velike mogućnosti: mogu da imaju direktorska i načelnička mesta, mogu da rade prekovremeno u “večernjim bolnicima” i mogu sebi da obezbeđuju ekstraprihod na punu platu. Druga mogućnost (ako se sa njom složi direktor bolnice) jeste da podele svoje radno vreme i da četiri sata dnevno rade u bolnici za polovinu plate, a da rade još četiri kod privatnika sa kojim su sklopili ugovor. Naravno, oni ne mogu da računaju sa šefovskom pozicijom i dodatnim poslom u “večernjoj bolnici”, ali ni ekstra satima kod privatnika jer je za njih predviđeno da rade do “punog radnog vremena”. Ministarstvo smatra da će profitirati čak i od tih koji se odluče na podelu radnog vremena, jer će im omogućiti da zaposle nove lekare, a najavljeno je da će se do 2010. godine nezaposlenost smanjiti za 50 odsto. Teško da će to izgledati tako idealno u praksi. Najveći broj nezaposlenih lekara su lekari opšte prakse, a bolnice će tražiti specijaliste. A kada dođu do novih specijalista, doći će i do novih potencijalnih kanala korupcije. U sivoj zoni će pokušati da nađu pravdu za sebe jer im je uskraćeno ustavno pravo na jednakost sa onim lekarima koji su se odlučili da ostanu u okviru državnih ustanova i koji, za razliku od njih, ne rade u procentu 50:50, već 100 plus 30 odsto. Ministar Milosavljević je potpuno u pravu kada kritikuje rad “stručnih konsultanata” koji se u našim uslovima mahom svodi na to da državni lekar radi svoj posao u jednoj ili više privatnih ordinacija. Ali u odluci da toga više neće biti izuzev u “večernjim bolnicama”, postoji bar dva krupna problema. Jedan je taj što institucija stručnih konsultanata (pravih stručnih konsultanata) postoji svuda u svetu i ne može se izbaciti iz zdravstvenog sistema. Jednostavno, ne bi funkcionisao. Postoje veoma retke bolesti, postoje veoma specifične specijalizacije za kakvima u jednom društvu ne treba više od dva do tri lekara. I postoje privatne ordinacije koje po važećim zakonima imaju pravo da rade. Šta bi se dogodilo kada bi se u privatnoj ordinaciji, recimo u Nišu, pojavio pacijent sa simptomima koji liče na kugu? Prema važećim preporukama, ta ordinacija ne bi smela da pozove stručnjaka iz Beograda, već bi morala da šeta pacijenta do mesta na kome dotični stručnjak sme da ga leči. Primeri ne moraju biti tako ekstremni, konsultacije su potrebne svima, tvrdi profesor dr Višeslav Hadži-Tanović, predsednik Udruženja privatnih lekara. On smatra da niko ne može da zabrani doktorima pravo da konsultuju jedni druge, jer u postavljanju nekih dijagnoza moraju da učestvuju medicinari iz više kuća. Drugi problem je što ćemo nazovistručne konsultante moći da imamo u “večernjim bolnicama”, a što prema svemu do sada opisanom znači da će jedan broj privilegovanih lekara moći da obavlja regularne preglede (iste koje radi i u toku radnog vremena), koristeći resurse državnih kapaciteta koji se finansiraju iz naših džepova putem obaveznog osiguranja, a koje će moći da naplaćuju po tržišnim cenama. Naravno, u saopštenju Ministarstva to ne piše tim rečima, jer prema njihovom uputstvu večernji termin će biti rezervisan samo za one usluge koje ne pokriva obavezno osiguranje. Međutim, ministar Milosavljević je izričit da će u tim dopunskim smenama građani plaćati luksuz toga što će moći da biraju ko i kada će ih pregledati. Nažalost, ministar ne obraća pažnju da je najčešće bolest ta koja bira ko i kada bi neko nekoga trebalo da leči (kada ste poslednji put mogli da imate magnetnu rezonancu o trošku socijalnog, a niko ne plaća 200 evra privatniku da bi je stavio u album sa fotografijama), već nam poručuje da je “fer da se deo novca koji građani izdvajaju za lečenje kod privatnika vrati matičnoj ustanovi lekara konsultanata kroz večernje klinike”. Pa, baš i nije fer. To nije novac koji pripada matičnoj ustanovi, jer su matičnu ustanovu građani već finansirali, a ona im nije obezbedila sve potrebne usluge, pa su tako i završili kod privatnika. Procenat onih koji plaćaju određeno ime je minimalan, građani mahom ne jure za nekim ko ima mnogo dr i mr prefiksa već za uslugom koju ne mogu da obezbede u državnoj ustanovi onoliko brzo koliko to diktira njihova bolest. Takođe, kod privatnika plaćaju opremu u koju je vlasnik ordinacije uložio svoj lični novac i koju sam servisira, a u “večernjim bolnicama” će plaćati istu svotu kao kod privatnika da bi bili pregledani opremom koju su već platili. Ako bismo se uz to držali zakona, jedan kardiohirurg koga je posetilac “večernje klinike” izabrao ne bi smeo da pruži usluge pacijentu iz one oblasti koju radi pre podne za platu, nego bi, recimo, mogao da mu uradi akupunkturu. Malo je verovatno da je Ministarstvo tako nešto imalo u vidu kada nam je ponudilo noćne stručnjake. Kako će to izgledati u praksi? Doktor Draško Karađinović objašnjava: “Ne postoji jasno definisan ’osnovni paket usluga’ na koje osiguranici imaju pravo na teret RZZO, što ostavlja potpuni diskrecioni prostor direktoru i UO da mnoge usluge proglase za ’vanstanardne’ i prebace u ’večernju’ kliniku, za novac. Jednu formu toga već sada imamo na osnovu čl 61. Zakona o zdravstvenom osiguranju i građani to godišnje plaćaju u kešu više od 300 miliona evra u državnim bolnicama. Ovakve uredbe tu podelu na bogate i siromašne pacijente mogu samo da prodube. Takođe se ulazi u problem korišćenja skupog državnog resursa (hirurške sale, endoskopija, magnetna rezonanca, litotripsor... itd.) jer se postavlja pitanje kojim redom će ga koji lekari koristiti za svoje privatne pacijente. A o tome treba da odluči direktor! I šta kada se magnet od 1,5 miliona evra pokvari u ’večernjoj klinici’? Šta se dešava sutra sa redovnim pacijentima, osiguranici su i to platili kroz doprinos?” Kako će se rešiti sukob interesa koji bi mogao da preraste u korupciju? Ministarstvo nije ponudilo baš upečatljive garancije. Građani mogu da se žale načelnicima odeljenja, direktorima, inspektorima, Ministarstvu... ali je pitanje koliko će načelnici i direktori imati interes da presude u korist pacijenta a ne lekara koji sliva pare direktno u tu bolnicu. Nemanja Nenadić, programski direktor organizacije Transparentnost Srbija, kaže da se nalazimo na skliskom terenu i dodaje: “Kada god je reč o istovrsnim uslugama, postoji potencijalni sukob interesa. Veoma je važno da nam Ministarstvo objasni da li je ovakva odluka neko nužno zlo nastalo iz nemogućnosti Ministarstva i Fonda da plate lekarima više za njihov redovan rad ili smatraju da ovo rešenje nema problematičnih posledica. Ako je ovo prvo, onda moraju da smisle kako da taj konflikt interesa ne preraste u zloupotrebu.” Ovakva uredba otvara i staru temu: da li je sukob interesa kada lekar koji radi u državnoj ustanovi radi i privatno? U mnogim zemljama to je zabranjeno, čak je nedavno i Republika Srpska ukinula takvu mogućnost. Ali se o tome mahom raspravlja u onim zemljama koje lekarima mogu da obezbede egzistenciju kakva dolikuje nekome ko brine o ljudskim životima. I ta tema nikako ne može da se razmatra dok je na snazi nova uredba koja će imati svoje mezimce. Možda će to stvarno biti najbolji stručnjaci, a možda i ne. Činjenica da iza celog projekta stoji G17 plus izaziva blagu nelagodnost jer se radi o stranci koja je uvek sve što joj pripadne koristila za dobrobit svojih članova. Dr Tanja Radosavljević, predsednik Lekarske komore Srbije Preti nam rad na crno Odluku Ministarstva zdravlja Republike Srbije da od 11. decembra 2008. godine bitno ograniči dopunske angažmane i konsultacije lekara van matičnih ustanova za sada hvali samo Ministarstvo. Lekarska komora Srbije je umesto da uđe u raspravu koja liči na “svađu preko plota” podnela predlog za ocenu ustavnosti pred nadležnim organom. Ministru Tomici Milosavljeviću se to baš i nije dopalo. O suštini problema u ovom sporu za NIN govori dr Tanja Radosavljević, predsednica Komore. Lekarska komora je novi propis ocenila kao novi generator korupcije. Kako je funkcionisao “stari generator korupcije”, a kako očekujete da će se sprovoditi novi? - Korupcija u zdravstvu nije prisutna ni manje ni više nego u ostalim javnim službama. Propisi i zakoni koji regulišu određene odnose u zdravstvu upravo služe tome da se isključe sve mogućnosti da se generiše korupcija. Primena odredaba Zakona o zdravstvenoj zaštiti, članova od 199 do 202, objektivno je započela uvođenje reda u dopunski i dodatni rad u zdravstvu. Sve je to funkcionisalo tri godine. Međutim, ukidanjem mogućnosti da konsultanti iz državnih ustanova rade u privatnoj praksi, osim ukidanja prava na dopunski rad i diskriminacije svojine, krije u sebi opasnost od ekspanzije korupcije i rada na crno. Tu je situaciju srpsko zdravstvo imalo devedesetih godina i na delu smo videli kako funkcionišu zabrane. Pacijente su pregledali lekari koji su bili njihov izbor, ali su izveštaji bili bez pečata i evidencije. Dakle, ne manje kvalitetne lekarske usluge, ne nezadovoljni pacijenti, ali sve u sivoj zoni. Sada ukidanjem mogućnosti za dodatni rad u privatnoj praksi i otvaranjem “večernjih klinika” neće biti moguće izbeći zloupotrebe i preusmeravanje pacijenata u večernje časove, a neće biti moguće kontrolisati protok pacijenata. Ako to nije generator korupcije, nisam sigurna šta bi onda bilo. Da li je u kreaciji odluke učestvovao iko osim Ministarstva i, ako nije, da li postoji bar malo dobre volje kod donosioca uredbe da sasluša primedbe koje stižu sa svih strana? - Član 277 Zakona o zdravstvenoj zaštiti, koji je sporan, uz čitav Zakon o zdravstvenoj zaštiti prošao je poprilično unisonu javnu raspravu, pri čemu su svi tonovi neslaganja bili izgubljeni i iako argumentovani nisu bili a priori prihvaćeni. Lekarska komora Srbije tada nije postojala i nije mogla da saopšti stav o tome. Prva prilika za to stvorena je na prvoj redovnoj skupštini Lekarske komore Srbije kada je od pravno advokatskog tima Lekarske komore Srbije zatraženo da se ovaj član Zakona uputi na ocenu ustavnosti i zakonitosti. Posle obimnih pripremnih radnji, sagledavanja rešenja iz našeg pozitivnog zakonodavstva, kao i sudske prakse, te paralelnih zakonodavstava zemalja iz okruženja i Evropske unije, načinjen je zahtev sa procenu ustavnosti i zakonitosti, koji je upućen Ustavnom sudu na rešavanje. Opšti je utisak da nema dobre volje da se saslušaju primedbe struke. Jedan deo javnosti tvrdi da je ustavno pravo svih građana da imaju pravo na dopunski rad, drugi deo da lekari ne bi smeli da rade mimo radnog vremena ni u “večernjim klinikama” ni privatno jer je to konflikt interesa (pozivaju se na sudije i policajce kojima je zabranjen dopunski rad). Koji je stav Komore? - Stav Komore je jasan. Lekari moraju imati sva prava kao i ostali radnici, između ostalih i pravo na dopunski i dodatni rad do trećine radnog vremena. Naravno da se to odnosi na rad u struci. Licemerno je da se u instrukciji Ministarstva zdravlja odobrava rad lekarima za obavljanje nekih drugih poslova, ali “koji ne predstavljaju obavljanje zdravstvene delatnosti...” Da li to znači da lekar može dopunski da radi kao prodavac, taksista ili konobar (???), naravno bez želje da uvredimo sve ove profesije. Ipak se radi o profesiji lekara koja podrazumeva stalno učenje i usavršavanje, što je i uslov da se obnovi dozvola za rad. Privatna svojina takođe jeste neprikosnovena, jednaka po Ustavu ostalim oblicima svojine. Što se instituta tzv. večernjih klinika tiče, biće da je to neki naš pronalazak. Dosad je ta mogućnost postojala i obavljana je u vidu tzv. vanstandardnih usluga, koje su zaživele u nekom ustanovama. Što se policajaca i sudija tiče, Lekarska komora Srbije se ne smatra dovoljno informisanom da se uključi u procene njihovih prava i obaveza. I pored opsežnih tumačenja nadležnog ministarstva, građanima je i dalje nejasno koje usluge će nam pružati “večernje klinike”. - Po navodima iz instrukcije Ministarstva zdravlja, rad van redovnog radnog vremena (pežorativno “večernje klinike”) obuhvata usluge koje nisu obuhvaćene obaveznim zdravstvenim osiguranjem: pregledi stranaca, procene telesne oštećenosti i invalidnosti bez uputa, pregledi radi upisa u srednje i visoke škole i kurseve, pregledi pred zapošljavanje, izdavanje dozvola za bavljenje sportom, pregledi po zahtevu osiguravajućih društava, sudova, pregledi za vozački ispiti, specifična zaštita zaposlenih na račun poslodavca, lični komfor i lična nega u sobi sa televizorom i posebnim kupatilom, akutno pijanstvo, estetska hirurgija, prekid trudnoće iz nemedicinskih razloga, vakcine pred put u inostranstvo, lečenje seksualne disfunkcije, promena pola, hirurško lečenje gojaznosti, alternativna medicina, pregledi sportista, neke operacije za poboljšanje vida, dugotrajna nega i kućna nega. Ovo su neke usluge koje će biti moguće u „večernjim klinikama”. Znači, zabluda je da će pacijent na ovaj način moći da izabere lekara za ono što mu treba, tj. preglede i intervencije koje su deo obaveznog zdravstvenog osiguranja. Time je, naravno, smanjeno osnovno ljudsko pravo na slobodan izbor lekara. Imate li komentar na optužbu ministra Milosavljevića da kao predsednik Lekarske komore ne treba da se bavite Zakonom o zaštiti zdravlja ili, konkretnije, sudbinom profesije i lekara, jer je i to sadržano u pomenutom zakonu? - Na optužbe ministra navešću citat iz Zakona o komorama zdravstvenih radnika. Član 8, stav 2: Komora obavlja sledeće poslove – zastupa i štiti profesionalne interese članova komore u obavljanju profesije. Član 8 stav 3 – stara se o ugledu članova komore, odnosno o obavljanju poslova zdravstvene delatnosti... Mislim da dalji komentar nije potreban.