Pritajeni ubica

U Institut za infektivne i tropske bolesti Kliničkog centra Srbije u Beogradu ušla je uplašena majka sa šestogodišnjim detetom koje se upravo ubolo na odbačenu iglu. Možemo samo pretpostaviti sa kojim se sve mogućnostima pomirila u svojoj glavi kad joj se obratila profesor Milena Božić, načelnik Hepatološkog centra Instituta za infektivne i tropske bolesti rečima da nema bojazni od virusa HIV i virusa hepatitisa C jer su neotporni i ne mogu da prežive u spoljnoj sredini, da je za infekciju potrebna veća količina krvi, ali da je virus hepatitisa B veoma otporan i da ga ima dovoljno i u nevidljivoj količini krvi (jedan mikrolitar) za prenošenje zaraženom iglom. I da, što je najvažnije, postoji zaštita i u obliku seruma i u obliku vakcine protiv hepatitisa B.

Na jednoj strani imamo majku koja je reagovala odmah, na drugoj, na istom odeljenju, nekolicinu onih koji to nisu učinili. Ponosno su prošetali svetom svoje vesele tetovaže i pirsinge, da bi tek naknadno shvatili da su im igle namenjene ulepšavanju na poklon donele virus hepatitisa B ili C. (Ovaj bizarni način ukrašavanja tela već je svoj danak uzeo u svetu, a moda je tek nedavno uzela maha i kod nas. Ništa nije vredelo ni to što se u štampi naveliko pisalo da je Pamela Anderson hepatitis C upravo dobila pirsingom, prevladalo je osećanje – neće na mene.) Uz njih su smešteni i oni nesrećnici iz prigradskih naselja u kojima je voda zagađena otpadom iz kanalizacionih cevi. Tako su “zaradili” hepatitis A.

Na drugoj klinici, u Zavodu za bolesti zavisnosti, lekari se sve više suočavaju sa dva problema: sve nižom starosnom granicom narkomana i sve većim brojem obolelih od hepatitisa C. Na osnovu jednog od istraživanja došlo se do podatka da je od 70 ispitanika koji su bili zaraženi hepatitisom C, bio samo jedan koji je imao sidu. Imunolog Jelena Brković to tumači činjenicom da su narkomani do sada upoznali karakteristike side i da su naučili da se štite, ali da je u međuvremenu stigao novi virus koji ne poznaju i koji se ne može uništiti na 60 stepeni, već na više od 120.

Ovo nije problem koji pogađa samo nas. Hepatitisom B trenutno je u svetu hronično inficirano 350 miliona ljudi, a godišnja smrtnost je 1,3-1,5 miliona. Hepatitisom C je hronično inficirano 170 miliona, a godišnje umire oko 250 000 ljudi. Ono što posebno zabrinjava jeste činjenica da novoinficiranih od HBV ima dva do tri miliona, a od HCV tri-četiri miliona. Kod nas je statistika veoma loše vođena, pojavljuje se podatak da virusom C u Srbiji ima zaraženih oko 80 000, ali stručnjaci upozoravaju da je samo svaki četvrti pacijent svestan da ima hepatitis C ili B. Razlog za to je što ove infekcije dugo ostaju bez simptoma bolesti pa se ne prepoznaju. Ali, možemo se poslužiti američkom statistikom. Do 2008. godine, broj bolesnika sa cirozom jetre uzrokovanom hepatitisom C povećaće se za 528 odsto, primarnog karcinoma jetre za 299 odsto, dok će i potreba za transplantacijom jetre, zbog posledica infekcije, porasti za 61 odsto. Vrh učestalosti očekuje se tek 2018. godine.

O čemu zapravo govorimo i ko su te “nove ubice”, za NIN objašnjava redovni profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu Milena Božić, infektolog i pedijatar: “Akutni hepatitis B prelazi u hronični u oko pet odsto odraslih osoba i dece starije od 12 godina. Međutim, kod dece koja ga dobijaju na rođenju od majke koja je nosilac virusa, izgledi za prelazak u hronični je u 90 odsto slučajeva. Kod dece koja dobiju hepatitis B u uzrastu do pet godina, učestalost prerasta u hroničnu infekciju u 50 odsto slučajeva. Prelazak u hroničnu infekciju je češći kod muškaraca, kod osoba na hroničnoj hemodijalizi, kod dijabetičara, alkoholičara, osoba sa imunodeficijencijom, sa malignim oboljenjima... Smrtnost od hepatitisa B u akutnoj fazi iznosi jedan odsto. U hroničnoj fazi hepatitisa B uzrok smrti su posledice: ciroza jetre i primarni karcinom jetre koji se razvijaju obično posle 10 do 20 i više godina od akutne faze bolesti. Cirozu jetre dobija 20-30 odsto bolesnika, a primarni karcinom oko pet odsto. Karcinom jetre obično dolazi na već formiranu cirozu jetre i peti je po učestalosti u svetu.

Akutni hepatitis C obično nije teška bolest, međutim prelazi u hronično nosilaštvo virusa, praćeno hroničnim bolestima jetre u 80 odsto slučajeva. Znači, kad se dobije hepatitis C, izgledi za izlečenje postoje u samo 20 odsto slučajeva.”

Danas je intravensko korišćenje droge najčešći put prenošenja virusa hepatitisa C zato što narkomani koriste zajedničku iglu ili špric. Infekcija se prenosi i preko zajedničkog korišćenja tufera zagađenih krvlju inficiranih osoba. Takođe, postoji mogućnost da se virus C nađe kod onih koji ušmrkavaju drogu (intranazalno) preko zajedničke cevčice. I još nešto bi trebalo naglasiti: za godinu dana drogiranja, 60 odsto narkomana dobija virus C, a za pet godina njih 90 odsto. Oni koji su zaraženi sidom, u 40 odsto slučajeva imaju i hepatitis C jer svi ti virusi koriste iste puteve prenošenja. Postoji mogućnost širenja i u bolničkim uslovima (svi se sećamo slučaja četiri porodilje iz Čačka) preko zagađenih bioptičkih instrumenata, kolonoskopije, za vreme hemodijalize ili u toku operacije. Opasni su i odlasci kod stomatologa, posebno onih koji ne menjaju rukavice između dva pacijenta i koji koriste neadekvatno sterilisane instrumente. A ima takvih. U oko 30 odsto slučajeva put infekcije ostaje nepoznat. Kad je u pitanju hepatitis B, veliki broj novoobolelih se zarazio seksualnim putem (naravno, tu su i narkomani), ali ono što je alarmantno jeste da među obolelima ima između tri i pet odsto medicinskih radnika koji su izbegli zakonsku obavezu da se vakcinišu protiv hepatitisa B.

U vreme kad je taj podatak obelodanjen, Ministarstvo zdravlja donelo je preporuku da se ubuduće oni koji treba da budu operisani ne podvrgavaju testovima na sidu i hepatitis, uz obrazloženje da je to kršenje prava pacijenata. A lekarima je poručeno da je njihova obaveza da se uvek podjednako štite. “Čime”, upitao je jedan broj lekara. “Imamo sve što nam je potrebno za zaštitu”, odgovorio je drugi deo lekara.

“Mi zaštitnu opremu nemamo, neko ima, neko nema, ali to nije univerzalna oprema, to nije naš medicinski standard da bi takve mere mogle da budu zahtevane. U ime čega, u ime preventive? Ne, u ime preventive se uzima krv”, kaže za NIN Milena Jauković, hirurg u Urgentnom centru i dodaje: “Veliki broj direktora će reći da smo zaštićeni iz istog razloga iz kog su tako nešto govorili i u vreme Bojića – plaše se. Pre nego što sam istupila u javnost, razgovarala sam sa kolegama iz drugih bolničkih centara i svi su mi rekli da nemaju sredstva za zaštitu: ne postoje rukavice, nema zaštitnih naočara. Niko od nas ne bi odbio da operiše nekoga ko je zaražen, ali bi operisao sa većom koncentracijom. Tokom operacije mnogo ljudi radi u ograničenom prostoru i veoma često se dešava da kolega ubode kolegu. Mnogo puta se dogodilo i da mi krv prsne u oko. Ako operišemo nekoga ko je zaražen, onda nije ugrožen samo jedan čovek već najmanje 10 ljudi: tri hirurga, anesteziolog, instrumentarka... A gde je tu još i postoperativni tok. Ministarstvo zdravlja se poziva na zakon koji je donet u Kanadi. Nema problema, ali neka nam pre toga obezbedi uslove koje ima medicinsko osoblje u Kanadi. Ponekad, kad lekari rade sa virusom koji im je nepoznat, oblače i skafandere, a ponekad stavljaju maske preko celog lica.”

Zatim, dr Jauković se zalaže za još nešto – za vakcinaciju medicinskog osoblja na hepatitis B. Svetska zdravstvena organizacija dala je preporuku da se s iskorenjivanjem ove bolesti počne još 1991. godine (vakcinacijom svih novorođenih beba), vakcinacijom dece stare do 12 godina i svih rizičnih grupa. Profesorka Božić uz decu ističe i sledeće kategorije: “Trebalo bi vakcinisati sve u zdravstvu koji su u opasnosti da dobiju hepatitis B, ne samo infektologe već prvenstveno hirurge. Takođe, stomatologe, medicinske sestre, čistačice, laborante, studente medicine koji ponajmanje umeju da se štite. Trebalo bi zaštiti hronične bubrežne bolesnike jer će ići na dijalizu, zatim bolesnike koji imaju hematološka, maligna oboljenja i, naravno, narkomane, ako već ne mogu bez droge.” Još 2002. godine donet je i zakon za univerzalnu vakcinaciju sve novorođenčadi, ali je u praksi tek sada počeo da se primenjuje. Za ovu godinu je izdvojeno 30 000 doza za rizične kategorije, a ako sredstva dozvole možda će se početi i sa vakcinacijom dece do 12 godina (sada ili tek sledeće godine), pre prvih seksualnih kontakata jer je seksualni put čest u prenošenju hepatitisa B. A vakcina protiv hepatitisa B je sigurna, delotvorna i jeftina.

“Ministarstvo kaže da će osoblju koje se zarazi pomoći. Kako da mu pomogne kad se razboli? Ja sam sekretar Etičkog komiteta i sa te pozicije kažem da je pravilo da se najpre pomoć pruža onima koji drugima pružaju pomoć – dakle osoblju. Prvenstveno bi trebalo vakcinisati sve protiv hepatitisa B, ali s tim se ide veoma sporo”, kaže dr Jauković.

Jasno je: ako postoji bilo kakva mogućnost za prevenciju, trebalo bi je iskoristiti. A da li postoji, objašnjava nam dr Božić:

Šta je hepatitis “Virusni hepatitisi, u narodu poznati kao zarazna žutica, predstavljaju zapaljenje jetre koje zahvata jetru u celini. Virusi hepatitisa su dobili nazive prema abecedi: virus hepatitisa A, B, C, D, E, G, a u novije vreme pominje se i TT virus. Zajednička osobina im je da prvenstveno napadaju jetru, mada mogu dovesti do oštećenja i drugih organa i tkiva. Put infekcije je različit. Virusi hepatitisa A i E se izlučuju iz organizma stolicom, a unose preko usta. Virusi hepatitisa B, C, D, G i TT se unose parenteralnim putem, što znači putem zagađene krvi, sekreta ili ekskreta. Neki od njih daju samoograničavajuće zapaljenje jetre kao što je virus hepatitisa A i E. Nema hroničnog nosilaštva virusa, niti hroničnog zapaljenja jetre, ciroze jetre ili primarnog karcinoma jetre. Izuzetno retko oboleli od hepatitisa A može završiti nepovoljno, a E ima loš ishod samo za trudnice, što je opisano u endemičnim područjima, kao što je Azija. Hepatitis B, C i D mogu dati hronično nosilaštvo, hronično zapaljenje jetre, cirozu i primarni karcinom jetre.

“Kod virusnih hepatitisa nespecifična prevencija se primenjuje kod svih. Kod A i E je bitno da ruke budu čiste, da hrana i voda budu higijenski ispravni. Postoji i specifična prevencija. Za hepatitis A su serum (gamaglobulin) i vakcina, ali ova vakcinacija nije obavezna u našoj zemlji. Ja je primenjujem kod bolesnika koji nisu preležali hepatitis A, a imaju neku drugu hroničnu bolest jetre koja bi se novom infekcijom pogoršala. Za hepatitis E nema specifične prevencije.”

Međutim, kad su u pitanju hepatitis B i C situacija je složenija jer se radi o daleko opasnijim virusima. Ovi virusi mogu da se spreče ako im se preseče put infekcije. Ovi virusi ne idu vazduhom i ne prenose ih komarci. Ne zna se pouzdano da li idu preko usta, ali se prenose seksualnim putem, posebno virus B. Zato je važno je da se pre uzimanja krvi od dobrovoljnih davalaca vrši kontrola (postoji zakonska obaveza) i da se nikada ne uzima krv od nekoga ko je preležao hepatitis B ili C. Čak iako je izlečen, uvek postoji šansa da se virus ne očituje ali da je negde skriven. Takođe je važno da narkomani imaju svoj špric. Virus B se prenosi lakše i on je mnogo otporniji od virusa C. Potrebni su dobro sterilisani instrumenti jer virus B ne ubija temperatura kuvanja od 100 stepeni već temperatura suve sterilizacije od 160 do 180 stepeni u trajanju od 1 do 2 sata. Instrumente koji ne mogu da se podvrgnu temperaturi treba podvrgnuti sredstvima koja ubijaju ove viruse (formaldehid, na primer). U laboratoriji je dovoljno da minimalna količina krvi, koja se ne vidi golim okom, kapne na sto i virus ostaje u životu nedelju, pa ponekad i do mesec dana i time predstavlja potencijalnu opasnost za nekoga ko ima povredu na koži. Međutim, virus može proći i kroz sluzokožu.

“Za hepatitis B postoji odlična specifična prevencija. Imamo i serum i vakcinu, vakcina je dovoljna za one koje želimo da zaštitimo, a ako je neko možda bio izložen neposrednoj opasnosti, dajemo i serum i vakcinu.

Za hepatitis C nema ni seruma ni vakcine. Pokušava se, ali to je veoma promenljiv virus koji ima šest osnovnih tipova i 100 podtipova. Ako se da vakcina za jedan, pacijent je nezaštićen za sve ostale. Radi se o virusu koji stalno mutira”, kaže dr Božić.

Milena Jauković se zalaže za još nešto – obavezu da se testiranje uoči operacije obavlja i zbog toga što mnogi pacijenti nisu uopšte svesni da imaju hepatitis B ili C: “Kad radi analize, lekar uvek može da otkrije i druge bolesti. Često pacijenti ne znaju da imaju hepatitis B ili C, a njima je u interesu da se bolest otkrije što ranije i da počnu sa lečenjem.”