Zdravlje kao roba

Opet nam predstoji reforma zdravstva, dopuna reforme zdravstva, nadgradnja ili već nešto što je veoma značajno, a što je najavljeno kao Predlog odluke Plana razvoja zdravstvene zaštite. I što je nastavak reformi koje je Svetska banka ocenila kao sasvim uspešne. Na osnovu njihovih podataka  zdravstvo u Srbiji je na 46. mestu od 133 zemlje, a koliko je to značajno objasnio nam je  ministar Tomica Milosavljević – radi se o velikom uspehu jer nam zdravstveni sistem „spada u prvu trećinu boljih stvari koje Srbija ima“. Iako autori dokumenta iz Ministarstva zdravlja nisu štedeli reči hvale za same sebe, Udruženje privatnih lekara i stomatologa kao i Udruženje za zaštitu prava pacijenata nisu bili baš fascinirani. Na prošlonedeljnoj sednici skupštinskog Odbora za zdravstvo izneli su niz primedbi i zatražili da se dokument popravi bar u nekoliko ključnih tačaka. Tom prilikom su konstatovali da ih malo čudi što se „Plan usvaja posle osam godina rukovođenja zdravstvom od iste kadrovske garniture i da je pravo vreme usvajanja ovako značajnog akta bio početak mandata 2002. godine”, a da još više čudi “brzoplet i površan pristup izradi ovog dokumenta”. Odbor ih je posavetovao da svoje primedbe dostave u pisanoj formi, a obrazovana je tročlana poslanička komisija koja će u narednom periodu razmotriti ima li mesta poboljšanju ponuđenog Plana. To baš i ne liči na javnu raspravu kakva bi dolikovala jednoj tako značajnoj promeni, ali imajući u vidu neke ranije javne rasprave stiče se utisak da je ionako svejedno. Ako se i dalje isti ljudi budu bavili istim problemom onda nam u narednom periodu predstoji kapitacija i sigurno jedinstven model “izbora” lekara. Šta to konkretno znači i šta je sporno? Projekat kapitacije u primarnoj zdravstvenoj zaštiti podrazumeva plaćanje domova zdravlja po glavi pacijenata, a predviđeno je da lekari dobijaju plate na osnovu broja “glava” koje su proknjižili kroz kartone. Proknjižili, ne izlečili. To znači da će ubuduće primarna zaštita (domovi zdravlja) biti mesto na kome će se lečenje u najvećoj meri obavljati, a pacijenti će moći da biraju lekara i to iz oblasti opšte medicine, ginekologije, pedijatrije i stomatologije. Ministar zdravlja Tomica Milosavljević je objasnio da je cilj reforme da svaki dom zdravlja postane preventivni centar i da svaki građanin, od trudnice, preko deteta do starih osoba treba da ima precizan kalendar obaveznih usluga - od vakcine, sistematskih pregleda (do 35 godina pacijenti će biti pozivani na pregled jednom u pet godina, od 35 do 50 na dve, a stariji od 60 jednom godišnje) do kućnih poseta. Problem je što se za primarnu zaštitu odvaja između 18 i 25 odsto sredstava, a stručnjaci smatraju da će nakon reforme to biti i manje. „Najveći deo, tj. oko 70 odsto zdravstvenih usluga bi trebalo da bude na nivou primarne zaštite, jer su to preventivne i osnovne usluge koje bi izabrani lekar trebalo da pruža na način na koji to u Evropi radi porodični lekar. A to podrazumeva veliki broj usluga za koje naši lekari nisu obučeni i koje još dugo neće moći da rade: ultrazvučni pregled dojki, biopsija perifernih promena bilo tumora ili limfnih žlezda, pleuralne punkcije…Međutim, tu su i najmanje plaćene usluge, a procenat zdravstvenih usluga i procenat sredstava fonda kojim plaćaju pojedine usluge zavisi od nivoa zdravstvenih ustanova, tako da je ono što se radi u sekundarnoj ili tercijalnoj zaštiti kao npr. operacija dojki ili stavljanje stenta, neuporedivo skuplje od usluge koju pruža izabrani lekar. To je posebno značajno zbog kasnijeg različitog zdravstvenog osiguranja, jer će mnogo ljudi, nažalost, navodno imati osnovno osiguranje, osnovni paket (ono što pre svega rešava izabrani lekar), a pitanje je ko će uopšte moći da dobije i kakav stent i da li će kasnije biti dodatno osiguranje za to ili nešto slično. To su posebne priče, jer nama tek predstoji reforma zdravstvenog osiguranja i to je novi teren za harač” objašnjava profesor dr Dragana Jovanović, bivša gradska sekretarka za zdravstvo. Postoji još nešto na šta naša sagovornica ukazuje, a u vezi je sa najavama da je implementacija porodične medicine podržana različitim projektnim aktivnostima, kao što su edukacija timova: „Preventivni pregledi vezani za rano otkrivanje najčešćih malignih bolesti žena su upravo na primarnom nivou u DZ. Međutim, tek odnedavno svi gradski ginekolozi prolaze bazne i napredne kurseve, a edukacija radiologa i rendgen-tehničara za rad na postojećim mamografima je u toku. Ali obuka za ultrazvučni pregled dojki i biopsije nije započeta. Ogroman problem je upravo kadar: radiologa nema dovoljno za rad i bez preventivnih pregleda, patologa takođe, nalaz biopsije se čeka po mesec ili dva. Ove tri specijalnosti se ne školuju ni približno potrebama, upravo odlukama tzv. Komisije za kadrove pri RM zdravlja”. Uz činjenicu da nam medicinski kadar još uvek nije spreman za ono što ga očekuje, veliki problem je i činjenica da smo jedina zemlja u Evropi koja nije izvršila privatizaciju primarne zdravstvene zaštite, a nije nas motivisalo ni to što je Albanija taj posao završila još pre četiri godine. Predsednik Komisije za reformu zdravstva u DLV-SLD (obrazovane 2005. kada je donet set najvažnijih zakona) primarijus Branislav Kardašević tvrdi da ništa od onoga što su svojevremeno sugerisali nije usvojeno tada, a da tek sada možemo da vidimo posledice „I Zakon o zdravstvenoj zaštiti i o osiguranjima su izuzetno monopolski, što je nedopustivo. Ako smo ušli u kapitalizam morali smo sve da stavimo na tržište, bez obzira na to da li je privatno ili državno, pa ko preživi. Pominjali smo slučaj Slovačke: oni imaju dva državna osiguranja (vojno i civilno) i tri privatna, a svako od njih jasno propisuje usluge koje se mogu dobiti za taj i taj novac, a građani se odlučuju za ono što žele ili što mogu sebi da priušte. Kod nas postoji samo jedno – državno i najgore je što vam ono ne omogućava da sa svojim parama odete tamo gde želite da se lečite, već možete jedino u državne ustanove ka kojima vas usmeravaju. I zato je smešno sada kada nam nude izabranog lekara, a možemo da biramo samo u državnim domovima zdravlja“, kaže dr Kardašević. Reformatori potpuno ignorišu to što se u Srbiji, kao odgovor na nezadovoljavajuću ponudu u državnoj mreži primarne zdravstvene zaštite, proteklih decenija razvio snažan privatni sektor koji opstaje zahvaljujući pacijentima koji usluge direktno plaćaju iz džepa uprkos obaveznom plaćanju osiguranja u RZZO. „Drugim rečima, preko 7.000 privatnih lekara, stomatologa i apotekara su već odabrani od strane pacijenata i to po načelima istinskog slobodnog izbora, pa je ’kapitacija’, bez administrativne prinude već izvršena u Srbiji. Uostalom, nedavno istraživanje RTS-a je pokazalo da 88 odsto građana želi sa zdravstvenom knjižicom da slobodno bira lekara u privatnom ili državnom zdravstvu što potpuno delegitimizuje ovaj „reformski“ projekat lažnog slobodnog izbora lekara, a de facto nametanja prinudnog izbora isključivo u okviru državnog zdravstva“, kaže dr Draško Karađinović, portparol Udruženja privatnih lekara i stomatologa. Zorica Marković, predsednica udruženja za prava pacijenata Klub „Zdravlje“ smatra da finansijsku i ekonomsku stranu zdravstva vlada loše shvata. Takođe, uverena je da je pojava obavljanja privatne prakse u državnim ustanovama loša. „Ako uslugu mogu da dobijem pre podne, a oni me pošalju popodne, onda je to manipulacija i ja ću kao pacijent da idem kod privatnog lekara pa ću da znam šta plaćam, a ne da ponovo plaćam ono što sam već platila. Moramo da definišemo da li je zdravlje opštedržavno dobro ili je zdravlje roba. Ako je roba, a izgleda da jeste, jer nas stalno ubeđuju da je zdravlje jako skupo (posebno nas ubeđuju oni koji rade u državnoj službi koja se finansira iz budžeta) onda da vidimo čija je. Ako je to moja roba onda ja hoću da biram. Priča o izabranom lekaru je zaista farsa jer ako mogu da biram samo u domu zdravlja onda ne biram ništa. Ali, ako se nešto drastično ne dogodi (a teško da će se dogoditi ako imamo u vidu da nijedna strukovna kritika do sada nije uticala na zakone iz zdravstva) moraćemo da se lečimo po obrascu koji nam je prezentovan, a koji podrazumeva da izabrani lekar opšte medicine ima 1.600 pacijenata, ginekolog 6.500, predškolski pedijatar 800, a školski 1.600 pacijenata. Lekarima će plate zavisiti od toga da li su primili sve te pacijente, a oni već sada u smeni imaju 45 do 50 pacijenata, a ponekada i 70. Nije teško izračunati koliko vremena mogu da posvete pacijentu, a još lakše da li će ih više interesovati da nas knjigovodstveno zavedu ili zbilja zbrinu po cenu da ne ostvare učinak i na štetu sopstvene plate. Tim povodom je grupa izabranih lekara iz domova zdravlja Jagodine, Ćuprije i Paraćina nedavno uputila pismo Lekarskoj komori i Srpskom lekarskom društvu sa molbom da ih zaštiti od potpune profesionalne degradacije, ali i da zaštiti pacijente kojima će biti uskraćena usluga. U pismu se između ostalog kaže: „Umesto plemenitog i uzvišenog izbora osobe kojoj će poveriti najvrednije što imaju, a to je zdravlje, naši građani dobili su pravo da izaberu onoga koji će od njih čuvati sredstva ili bolje rečeno kasu RZZO. Tako su izabrani lekari postali pisari i evidentičari RZZO. U ovom novom konceptu do temelja je srušena uloga medicine prvog kontakta, a stručni rad lekara obesmišljen. Mnogobrojnim administrativnim merama sistem korišćenja usluga u zdravstvenoj zaštiti je toliko iskomplikovan da je doveo do stvaranja ogromnog pritiska na zdravstvene ustanove i osoblje, a posledice svega su redovi i gužve do granica neizdržljivosti i ogromno nezadovoljstvo korisnika zdravstvenih usluga. O posledicama po zdravlje nacije izjasniće se verovatno kvalifikovani analitičari, ali smo ubeđeni da nisu beznačajne“. U nizu primera koje izabrani lekari navode možemo da se uverimo da je njihova uloga svedena na pisanje recepata, šifara, evidenciju broja usluga, popunjavanje obrazaca za pomagala za koja najčešće i ne znaju kako izgledaju i koje izdaju specijalisti i upute. E, tu dolazimo do najvećeg paradoksa – lekar koji je završio fakultet, specijalizaciju i nekoliko dodatnih ne baš jeftinih kurseva za zvanje „izabranog“ nema prava sam da napiše uput svom pacijentu za specijalistu van matične filijale, već samo da ga fizički ispiše na preporuku bolničkog lekara. Zbog toga u svom pismu kažu da „sve to nema smisla“ i dodaju: „Sramota je što nemamo vremena da svom pacijentu pružimo ruku, pogledamo ga u oči i istinski upitamo kako je. Nije etički, nije moralno, a najmanje profesionalno ne uzeti obolelom anamnezu, ne pregledati ga onako kako načela struke nalažu i ne izabrati najkraći put kojim će njegove tegobe biti otklonjene. I iz tog razloga moramo i hoćemo javno da kažemo da u postojećim okolnostima nismo spremni da preduzmemo niti moralnu, ni materijalnu, a ni krivičnu odgovornost za naše pacijente i eventualne posledice po njihovo zdravlje“. Naravno da izabrani lekari ne odbijaju da leče pacijente, jedino što traže je vreme da to urade. Baš kao što ni lekari opšte medicine ne znaju kako će ga naći, ne znaju ni ginekolozi. Dr Svetlana Cvijanović, specijalista juvenilne ginekologije u DZ Savski venac ističe da u radu na minutažu ne postoji vreme za savetodavni karakter, a „priča je najjeftinija jer svaka posledica više košta“. Uprkos primedbama, ministar zdravlja Tomica Milosavljević ističe da je „kapitacija velika njiva koju tek treba da zaoremo“. Po svemu sudeći možda bi bilo bolje da tu njivu ipak preskočimo.