Anatomija jednog akcidenta

Priča koja sledi tiče se slučaja za koji javnost ne bi čula da nije bilo CINS-a. Neko ih je uputio na mene da im rastumačim izveštaj inspekcije Direktorata za nuklearnu i radijacionu sigurnost i bezbednost Srbije povodom akcidenta koji je, bar do sada, uspešno zataškavan. Pre dve godine, 4. juna 2021. na trasi naftovoda u blizini Iđoša, opština Kikinda, tokom rutinskih operacija radiografskog snimanja, izgubljen je radioaktivni izvor iridijum Ir-192. Radove je izvodio Zavod za zavarivanje (Zavod), čiji su radnici o tome obavestili Direktorat i Laboratoriju za zaštitu od zračenja Instituta za nuklearne nauke Vinča, koji su sutradan došli na mesto akcidenta. Izvor je, citiram izveštaj Direktorata, „detektovan na trasi naftovoda, u kanalu dubine 1-1,5 m“. Radnici Laboratorije nisu uspeli da ručnim dozimetrima lociraju izvor, pa je rešeno da se bagerom iskopa deo zemlje. Pošto ni na taj način nisu uspeli, Institut Vinča nakon dva dana povlači svoje ljude, zbog „prekomerno visokih doza zračenja“ koje su primili njihovi dozimetristi. Na terenu su, međutim, ostali radnici Zavoda za zavarivanje, koji su, u saradnji sa Direktoratom, uspeli da završe posao: lokalizovali su izvor, očistili ga, utvrdili da nije oštećen, smestili u zaštitni kontejner i otpremili do skladišta za radioaktivne izvore u vlasništvu firme Konvar u Pinosavi. Radioaktivni izvor je nekoliko dana kasnije prebačen u Laboratoriju za izotope INN Vinča, gde je vraćen u odgovarajuće kućište, što je omogućilo njegovu kasniju ponovnu upotrebu. Ovo bi otprilike bio kratki opis događaja koji se može naći na devet gusto kucanih i neobeleženih stranica izveštaja inspektora Vladimira Janjića, pomoćnika direktora Direktorata, iz kojeg se vidi da su radnici Zavoda primili izuzetno visoke doze zračenja, reda veličine sa dozama dobijenim prilikom akcidenta na reaktoru RB u Vinči 1958! Tada su četiri mlada naučnika ozračena dozama između 6 i 7 Sv (Sivert, oznaka za dozni ekvivalent), od kojih je jedan smrtno stradao. U poslednjem slučaju, kod jednog od ozračenih izmerena je doza nešto malo iznad 0,96 Sv. Zaštita od zračenja kaže da je tzv. LD50 između 4 i 5 Sv – što znači da se preko te doze zračenja može očekivati smrtni ishod kod oko polovine ozračenih. Da li je četvrtina te doze zračenja bila razlog da se „slučaj Iđoš“ zataška i učini sve kako bi se izbegla analiza neodgovornih odluka i postupaka koji su doveli do akcidentalnog ozračivanja? U izveštaju Direktorata postoje nejasni, rekao bih i netačni iskazi, koji ukazuju na nezakonitosti u radu. Pre svega, nije jasno na osnovu čega je firma Zavod za zavarivanje dobila dozvolu za rad. Problematično je i napuštanje mesta akcidenta od strane radnika Laboratorije, nakon čega su ozračeni radnici Zavoda. I kao najvažnije, Direktorat je nizom pogrešnih, nezakonitih odluka uspeo da kontrolu i sređivanje jednog incidenta pretvori u problematično saniranje nastalog akcidenta. Da počnemo od licence Zavoda. U Izveštaju piše da Zavod ima licencu za obavljanje delatnosti visokog rizika: industrijska radiografija. Iako Zakon drugačije nalaže, Direktorat je Zavodu dao dozvolu za rad samo na osnovu jednog jedinog dokumenta koji se zove „Program zaštite od jonizujućih zračenja“. Još gore, taj dokument nije uradio Zavod, već je za to platio Laboratoriji INN Vinča. Ako već dozvoljava takvu „kupovinu diploma“ kojom se nekom pravnom licu dozvoljava bavljenje poslovima visokog rizika, da li Direktorat proverava da li je „naručilac diplome“ razumeo šta piše u njoj, da li i na koji način proverava je li Zavod organizovao proces u skladu sa onim što mu je Laboratorija INN Vinča napisala? Za obavljanje delatnosti visokog rizika Zakon zahteva i druge uslove, koji se nalaze u pravilniku čudnog naziva: „Pravilnik o prijavljivanju namere i izdavanju odobrenja za obavljanje radijacionih delatnosti“. U tom loše koncipiranom dokumentu su pomešane „babe i žabe“, pa su u istu ravan kao nezavisni nabrajani dokumenti i posebno njihovi delovi. Na primer „Plan za delovanje u slučaju vanrednog događaja“ je deo „Izveštaja o sigurnosti“, ali ih Pravilnik predstavlja kao nezavisne dokumente. Pošto Zavod nije imao osnovni „Izveštaj o sigurnosti“, kako je onda dobio licencu? Inspektor Janjić objašnjava da su radnici Zavoda koristili plan za akcidente, ali onaj koji je napisan u Programu zaštite od zračenja. Međutim, inspektor je morao da zna da Zakon za licencu ne traži taj, već jedan drugi plan, i to onaj koji se nalazi u „Izveštaju o sigurnosti“ – koji Zavod nije imao. Liči na naivan pokušaj inspektora (čitaj Direktorata) da zamenom teza i igrom reči Zavodu pripiše nedostajući dokument. Pri tome, ne govorim o dozvoli za pecanje, već onoj za poslove visokog radijacionog rizika. Prema CINS-u inspektor Janjić u to vreme nije imao položen ispit za inspektora, iako je bio rukovodilac inspektorske službe. Kako god, pre mislim da je on morao da štimuje Izveštaj, zato što mu je neko tako naredio. Bio sam direktor Laboratorije Zaštita INN Vinča, i ubeđen sam da pored pomenutog programa, u Zavodu nisu gratis uradili više nijedan od drugih nedostajućih dokumenata za dobijanje pomenute licence. Inače, licenca Zavoda koju pominje inspektor u svom izveštaju danas se ne može naći na sajtu Direktorata. Naravno, sada je 2023, a ovde se radi o 2021. Neko bi mogao da pomisli da je licenca nestala sa sajta baš zato što je izdata na osnovu nepostojećih dokumenata „da bi se zameli tragovi“? Moguće. Jedina licenca koju danas Zavod ima je za „Obučavanje i osposobljavanje izloženih radnika i lica odgovornih za sprovođenje mera radijacione sigurnosti“. Šta god to značilo. Planovi za delovanje u slučaju akcidenta, koji proizlaze iz Izveštaja o sigurnosti, služe da se predvide sve relevantne situacije na osnovu kojih se propisuju procedure i obezbeđuje potrebna oprema. A akcidentalno gubljenje jakog radioaktivnog izvora je za slučaj o kome se ovde radi najvažniji scenario koji mora da bude obuhvaćen takvim dokumentom; na osnovu njega se nabavlja neophodna oprema i obučavaju izvršioci. Napuštanje radnika Laboratorije INN Vinča je pomenuto samo onako usput u izveštaju, u kome se ne kaže da od tog trenutka na mestu incidenta nije više bilo profesionalne dozimetrijske kontrole. Nije ona prekinuta na sat ili dva – ne, ona je potpuno ukinuta! I to u trenutku dok je jak radioaktivni izvor još uvek bio „negde“ napolju, u kanalu buduće trase naftovoda. Odluka da se u takvom trenutku ukine dozimetrijska kontrola je ozbiljan prekršaj, i to baš od strane Direktorata, čija je osnovna uloga upravo u tome da proverava poštovanje procedura. To piše u svakom programu zaštite od zračenja. Da su tokom rada radnici Zavoda imali stručnu dozimetrijsku kontrolu, sigurno ne bi primili po život opasne doze zračenja. Da razjasnim: nije pored nekog pala cigla koja mu srećom zamalo nije polomila glavu, pa je sada, eto, opet sve u redu. Naprotiv, ozračeni radnici tek mogu da očekuju posledice prekomernog ozračivanja. Radnici INN Vinča su dakle, uz blagoslov Direktorata napustili mesto akcidenta iako su znali da ih niko neće zameniti. Napuštanje akcidenta koji je bio „u toku“ (jer je izvor i dalje bio negde zatrpan u „mešavini blata i pokošene trave“) od strane ovlašćene dozimetrijske službe je veliki profesionalni propust. Toga su svesni i u INN Vinča i zato već dve godine, udruženi sa Direktoratom, poštuju zaveru ćutanja o „slučaju Iđoš“. Uzgred, profesionalci iz Laboratorije Vinča su otišli jer je jedan od njih primio oko 13 odsto doze koju profesionalac može da primi za godinu dana (ostali značajno manje). Bravo za njihovu pažnju o svojim radnicima, ali zato je radnik Zavoda za zavarivanje primio skoro 5.000 procenata godišnje doze - i to samo za jedan dan! Pored Instituta Vinča, dozvolu za rad u ovakvim uslovima imaju i radnici JP Nuklearni objekti Srbije (JP NOS), ali njih Direktorat nije hteo da pozove. Prema CINS-u to je odluka direktora Slađana Velinova, a razlog je sukob sa direktorom JP NOS. Odlaskom radnika iz Vinče, jedini koji su mogli da ih zamene su radnici JP NOS, i zato su oni morali da budu obavešteni i poslati na teren. Ali nisu, pa su poslove visokog rizika obavljali radnici firme sa sumnjivom licencom (molim da me demantuju). Sve ukazuje na to da je takvom odlukom Velinov od jednog incidenta uspeo da napravi akcident! Pošto na terenu više nije bilo profesionalno obučenih lica za kontrolu ozračivanja, Direktorat – citiram - sa „predstavnicima Zavoda za zavarivanje d.o.o. i Konvar d.o.o.“ odlučuje da se „izvor pokuša izolovati iz zemlje u kojoj se trenutno nalazi i uskladišti u prenosni kontejner za radioaktivne izvore koji bi pružao adekvatniju zaštitu“. Uplitanje Direktorata u operativne poslove inspektor naivno „pegla“ tako što svuda piše kako se radilo „prema zahtevima Zavoda“. Gde su zavedeni i postoje li uopšte ti „zahtevi“, koje je izgleda Direktorat morao da odobrava u hodu, negde na livadi? Dajte da ih vidimo. Mešanje Direktorata kao regulatora u operativne poslove u slučaju ovog akcidenta je najveća greška koju može da uradi jedno regulatorno telo; ja ne mogu da zamislim veću glupost, odnosno grešku (što je blaga reč). Dakle, tu triviju (saniranje incidenta) nisu umeli ili smeli da reše profesionalci iz Vinče, ali ništa zato, uz pomoć - ponovo citiram - „kecelje, zaštitnih naočara i rukavica“ radnici Zavoda su izvor pronašli, očistili i smestili u transportni kontejner! Kako? Lako, slično onoj pitalici kako slona strpati u tri koraka u frižider. Rezultat ove „genijalno“ zamišljene i sprovedene operacije je nepotrebno, po život opasno ozračivanje angažovanih radnika te firme. Pravilnici kažu da je granična godišnja doza za profesionalce 0,02 Sv, a radnik Zavoda je primio, ponavljam, samo u jednom danu više od 0,96 Sv – što bi bila maksimalna doza koju dozimetrista iz Instituta Vinča može da primi za sledećih 50 godina. Srećom, u penziju ide mnogo ranije. Zdravstveno stanje ozračenih mora da se prati, što zahteva i „Uredba o utvrđivanju plana za delovanje u slučaju akcidenta“ iz 2018, u kojoj piše da se nad ozračenima „po potrebi sprovode dugoročne mere medicinskog nadzora“. I, šta je urađeno? Inspektor piše da su se direktori čuli telefonom i da je „urgirano .... eventualno medicinsko zbrinjavanje izloženih lica“. Šta je bilo sa „urgencijom“, zna li se šta? Zavod je ozračene poslao na pregled u privatnu kliniku MBS koja, pošto nema biodozimetrijsku laboratoriju, na osnovu ranije saradnje, uzorke šalje JP NOS. Pri tome, šalju samo dve epruvete bez ikakvih informacija i prateće dokumentacije koja je obavezna u takvim slučajevima. Slučajno? Ne verujem. Laboratorija JP NOS utvrđuje da učestalost hromozomskih aberacija ukazuje na velike doze zračenja (i to veće od onih koje su očitali TL dozimetri) i izveštaj bez komentara šalju nazad MBS. Sada se više nije moglo nazad, informacija o akcidentu je „procurila“ i ozračeni su morali da dođu posle tri meseca na kontrolni pregled. Ali, opet problemi... Radniku R. M. u JP NOS potvrđeno je postojanje hromozomskih aberacija. On je prvo dobio doživotnu zabranu bavljenja tim poslom, ali se žalio i, kako sam čuo, tužio je Zavod, pa mu sada zabrana važi samo za narednih pet godina! Ako tako piše u onom naručenom programu, na osnovu koga je Zavod dobio licencu, onda najmanje dva od tri učesnika u „slučaju Iđoš“, po mom mišljenju, nemaju pojma o poslu kojim se bave. Drugi ozračeni, R. S., nije se javio na kontrolni pregled. Iako je primio upola manju dozu, on je tridesetak godina mlađi i u većem je radijacionom riziku od R. M. Ali, R. S. je dao otkaz Zavodu, pa se postavlja pitanje ko sada brine o njegovom zdravlju, jer se zdravstveno stanje ozračenih mora stalno pratiti kako bi se na vreme uočile prve pojave maligniteta i na osnovu toga preduzele odgovarajuće medicinske mere. . Da li za oba ozračena radnika postoje relevantni medicinski izveštaji i to počev od juna 2021? Da li Direktorat razume svoju odgovornost za to? Nažalost, sve ukazuje na to da je jedina stalna briga bila ona da ozračeni ne dođu u kontakt sa medijima. Odgovorne za sve propuste bi trebalo da procesuira tužilaštvo, naravno na zahtev Direktorata. Ali, to bi značilo da Direktorat mora da tuži ili sam sebe ili Zavod, a najverovatnije i jedne i druge. A pošto se to neće desiti, možda bi o tome trebalo da razmisle ozračeni R. M. i R. S. CINS-u je rečeno da je moguće da su TL dozimetri ozračenih radnika kao slučajno ostali blizu izvora i kad nisu radili, pa se tako, eto, nakupila doza zračenja. Međutim, analize hromozomskih aberacija ukazuju čak i na veće doze od onih koje su izmerili dozimetri! To bi značilo da su zbog vrućine radnici skidali kecelje sa dozimetrima kako bi lakše radili (što su uostalom i sami potvrdili). I - šta ćemo sad? Ništa, citiram inspektora: „Lica koja su učestvovala u saniranju vanrednog događaja bila su saglasna i upoznata sa potencijalnim rizikom“. Na srpskom: gospodo radnici, nemoj da kažete da vam nismo rekli, znali ste da je opasno, mi dalje ništa nismo krivi! U izveštaju piše da su radnici firme Konvar „uspeli da izoluju izvor iz zemlje u kojoj se nalazio i smeste ga u kontejner za transport radioaktivnih izvora“. Odakle sad Konvar? Najrizičniju operaciju nisu obavili radnici Zavoda, već Konvara? One silne doze koje se pominju u izveštajima Instituta Vinča se tiču samo radnika Zavoda. Gde su licence za Konvar? Danas te firme nema na listi Direktorata, ali u to vreme je morala da postoji nekakva licenca. Koja? Negde piše da je Konvar učestvovao na osnovu sporazuma o saradnji sa Zavodom. Ugovor o saradnji je Zavod mogao da ima i sa Skijalištima Srbije, ali to ne znači da bi njihovi radnici mogli u Iđoš. Ili su se licence delile naknadno, ili se Zavod i Konvar piše isto. Zašto ta „sitnica“ nije pomenuta u onih devet gusto kucanih i neobeleženih stranica? Prema izveštaju, Konvar nije imao nikakvu licencu, jedino je Zavod imao (ponavljam, po mom mišljenju sumnjivu) dozvolu za rad. Je li inspektoru nešto nije bilo jasno, ili je nešto, ipak, mutno? Ali, greškama još nije kraj. Onaj „izvor iz blata“ nije završio u novom bezbednom skladištu JP NOS. Ne, kad su ga već lepo izolovali i očistili, izvor su prebacili u sedište Konvara u Pinosavi „gde bi se izvor privremeno uskladištio“. To mesto možda ispunjava uslove za skladištenje uređaja za industrijsku radiografiju, koji se nalaze u originalnom, fabričkom kućištu, ali siguran sam da nema licencu za skladištenje radioaktivnog otpada. A „izvor iz blata“ je u trenutku tog transporta upravo to bio – radioaktivni otpad, smešten u prigodni prenosni kontejner „koji bi pružao adekvatnu zaštitu“. Na pitanje zašto „izvor iz blata“ nije tretiran kao radioaktivni otpad, Direktorat odgovara da je to zato „što nije bio oštećen“! Kako su to zaključili, kada izvoru od par centimetara nisu mogli da priđu bliže od najmanje nekoliko metara? To je moglo da se utvrdi jedino u tzv. vrućim ćelijama, kakve postoje u Laboratoriji za radioizotope INN Vinča i u JP NOS. Kako je i na osnovu čega utvrđeno stanje izvora? Ili je Zavod imao mobilnu „vruću ćeliju“ ili neki moćni durbin; o tom „detalju“ u izveštaju ni reči. Posebno pitanje je čime su prali izvor kako bi skinuli blato sa njega? To su veoma dragocena iskustva koja bi svi profesionalci sveta rado voleli da čuju. Izvor zračenja je na kraju u propisno kućište stavljen nekoliko dana kasnije, 9. jula 2021. u Laboratoriji za radioizotope INN Vinča. I, eto, priča ima „srećan“ kraj. Ništa (do sada) nije procurilo u javnost, izvor se ponovo koristi. Svi akcidenti se naknadno moraju detaljno analizirati kako bi se uočili mogući nedostaci i tako u budućnosti izbegli slični neželjeni događaji. To nalažu svi međunarodni standardi. Međutim, u slučaju akcidenta kod Iđoša rešenje za (ne)uspelu sanaciju pronađeno je u zataškavanju, i malom „štimovanju“ izveštaja Direktorata. O toku i posledicama ovog akcidenta bila su upoznata i odgovorna lica INN Vinča. Ali, oni skoro dve godine sramotno ćute, iako se radi o ozbiljnom slučaju koji treba ispitati do kraja. INN Vinča nije imala primedbi na postupke Direktorata. Naprotiv, oni ne kriju gotovo bratske odnose, međusobno dele priznanja i plakete „za uspešnu saradnju“ ili tome slično. Za takve stvari naš narod kaže „ruka ruku mije“... Transparentnost rada našeg nacionalnog regulatornog tela, Direktorata, jedna je od njegovih najprečih obaveza, koja je jasno regulisana Zakonom. Akcident u Iđošu pokazuje da to, nažalost, nije slučaj. To što Direktorat povremeno plaća pi-ar agencije kako bi reklamirao sam sebe i „kvalitet“ svog rada, ne prikazuje njegovu transparentnost u radu, već samo zloupotrebu partijskih veza i nepotrebno trošenje državnih para. Na kraju, ovaj događaj predstavlja sliku i priliku stanja radijacione i nuklearne sigurnosti Srbije. A ta slika ukazuje na mešavinu bahatosti, javašluka i pre svega – neznanja. Ako prilikom rešavanja jedne relativno jednostavne operativne situacije dobijamo po život opasne doze zračenja, pitam se šta možemo očekivati u slučaju nekog zaista komplikovanog radijacionog „vanrednog događaja“? Oni kojima je sve jasno, ćute. Zašto? To je veoma interesantno pitanje, koje se nažalost može generalisati. Ali to nije bila tema ovog teksta. Autor je ekspert Međunarodne agencije za atomsku energiju, bivši direktor Laboratoriju za zaštitu od zračenja Instituta za nuklearne nauke Vinča i v. d. direktora JP Nuklearni objekti Srbije