Uspon i pad nefropatije

Stručna javnost će na skupu u Srpskoj akademiji nauka i umetnosti ovog meseca obeležiti 50 godina od otkrića endemske nefropatije, bolesti bubrega za koju se veruje da postoji samo u našem delu sveta. Taj poremećaj zdravlja opisan je u više zemalja Balkanskog poluostrva, ali se najčešće javlja u Srbiji. Inače, u prošlosti su na prostoru bivše Jugoslavije više puta otkrivane „nove” bolesti, da bi se kasnije ustanovilo kako je reč o neprepoznatim oblicima malarije neret(v)ljanska bolest, župska bolest, sifilisa (bolest „škerljevo”, nazvana po selu iznad Rijeke) i sl. Jedinstvena bila je samo tzv. mljetska bolest, urođeno zadebljanje kože dlanova i tabana nastalo umnožavanjem retkog genetskog defekta u malobrojnoj zajednici na ostrvu Mljetu čiji su članovi vekovima bili upućeni na međusobno sklapanje brakova. Saobraćaj i mobilnost populacije su učinili da bolest pripadne istoriji medicine, pa endemska nefropatija ostaje jedina među blizu 12.000 odrednica u Međunarodnoj klasifikaciji bolesti po kojoj se razlikujemo od ostatka sveta. OtkriĆe bolesti: Dr Vojislava Danilovića pamtili su po dobru ne samo meštani sela Dudovica kod Lazarevca, gde je proveo Drugi svetski rat, već i seljaci cele srednje Kolubare, pa su nastavili da traže njegovu pomoć i kada je karijeru nastavio na Medicinskom fakultetu u Beogradu. Kako su mnogi bolovali od bubrega, on je, zainteresovan za tu neobičnu pojavu, u jesen 1956. okupio grupu stručnjaka i poveo ih u obilazak lazarevačkih sela. Najfrapantniji događaj zbio se u selu Šopić, gde se za tri meseca odigrala porodična tragedija: od bolesti bubrega umrle su majka i dve adolescentne ćerke, a teško su oboleli otac i sin. Drugi sin, koji je bio na odsluženju vojnog roka, ostao je pošteđen. Te, 1956. i naredne, 1957. godine dobijao se utisak da je u toku iznenadna i intenzivna epidemija fatalne bolesti. Vodeći bosanski epidemiolog Jakob Gaon, tražio je da se maja 1957. održi hitan sastanak u Saveznom zavodu za zaštitu zdravlja zbog neobjašnjive bolesti koja se „naglo” pojavila u Semberiji. Ubrzo potom je i u hrvatskim selima istočno od Slavonskog Broda uočen isti problem. Politička situacija je ometala razmenu informacija sa Bugarskom, pa se tek kasnije saznalo da su i tamošnji lekari istovremeno bili suočeni s podjednako dramatičnom situacijom. Politbiro CK KP Bugarske zahtevao je da njihov najpoznatiji stručnjak, profesor Aleksi Puhlev, odredi mere. On je predložio da se iseli najugroženije selo Karaš, ali je uoči roka koji mu je dat, prema sopstvenom priznanju, tokom nekoliko neprospavanih noći proklinjao što se opredelio za medicinu. Računao je da mu je, radi sopstvene bezbednosti, celishodnije da bude radikalan, a tek je kasnije iskustvo nekoliko porodica koje su izigrale naredbu vlasti i ostale u selu pokazalo da nije bilo punog opravdanja za tako drastičnim rešenjem. Traganje za uzrokom: Prvu hipotezu o razlozima obolevanja postavio je dr Danilović. On je uočio da su žrtve bolesti samo seljaci iz naselja kraj Kolubare. I svi oni žito melju u vodenicama, za razliku od seljaka iz udaljenijih mesta koji se oslanjaju na parne mlinove. Čuo je da su se tih godina pojavili čergari koji prodaju smesu za popunjavanje oštećenih vodeničnih kamenova, iskopao je takvu „zakrpu” u jednoj vodenici i dao na analizu. Pokazalo se da smesa sadrži oko 40 odsto olova, pa je on u jesen 1957. objavio da je otkriven uzrok bolesti. Usledila je zabrana rada vodenica i one su počele da nestaju. Kasnija istraživanja dovela su u pitanje ovu ideju, pa je dr Danilović zaželeo da vidi šta je još u smesi. A onda je sve počelo da liči na kriminalističku priču. Toksikolog je u međuvremenu umro, uzorak je nestao, a smesa više nije mogla da se nađe u vodenicama. Oštećenja kamenova su bila sveže betonirana, a čak ni vodeničari, koji su ranije detaljno objašnjavali kako su smesu kupovali za 4.000 dinara po kilogramu, u strahu od odgovornosti, više nisu mogli da se „sete” svoje priče. Dr Danilović je tek dvadesetak godina kasnije uspeo je da dođe do uzorka iz jedne semberijske vodenice – smesa je sadržavala oko 90 odsto olova. To mu je vratilo poljuljanu veru da je u pitanju baš ovaj teški metal, utoliko pre što su mu saradnici skrenuli pažnju na pre 100 godina sastavljen dopis nekog okružnog fizikusa (lekara) čuvenom beogradskom doktoru Batutu. Naslov teksta je bio „Brestovačka bolest”, a sadržaj je predstavljao fascinantnu anticipaciju Danilovićevog objašnjenja. Naime, fizikus je saopštavao kako je došlo do masovnog obolevanja i pomora u selu usled zalivanja vodeničnog kamena olovom. Mada je u vreme slanja dopisa u Srbiji postojalo sedam naselja sa takvim imenom, implikacija je bila da je u pitanju Brestovac kraj Južne Morave, danas najpoznatije endemsko naselje u tom delu Srbije. Međutim, već se nakupilo puno dokaza protiv ove hipoteze, tako da, uprkos njenoj prividnoj ubedljivosti, nikakvi argumenti više nisu mogle da joj udahnu „drugi život”. Majstorskom vežbom iz deduktivnog razmišljanja oglasio se šezdesetih godina prošlog veka Frano Bulić, načelnik Internog odeljenja bolnice „Dr Dragiša Mišović”. Wemu je, između ostalog, bilo indikativno što je u Srbiji bolest prvo opisana u selu Šopić i što se jedna od ugroženih porodica preziva Bugarčić, pa je podsetio da se stanovnici graničnog područja između Srbije i Bugarske i danas nazivaju Šop(ov)ima i istupio s objašnjenjem da postojeća prostorna raspodela bolesti odražava migracije jedne etničke grupe sa biološki manje vrednim bubrezima. Time je dao prividno ubedljiv odgovor na sva sporna pitanja. Dakle, ti ljudi su se selili jer su svoju kratkovečnost vezivali za nezdrave uticaje sredine. U lokalnoj zajednici je njihova bolešljivost bila opštepoznata, pa su imali dodatni razlog da odu tamo gde se za tu porodičnu opterećenost nije čulo. Endemska naselja su kraj reka, jer su u prošlosti, kao i danas, tuda vodili putevi. Bolest se javlja na području bivše Otomanske imperije zato što su migracije u okviru iste države bile lakše nego prelasci granica. I izuzetak kao da potvrđuje pravilo: brodom se naziva mesto gde se prelazi reka, a jedino žarište na području bivšeg Austrougarskog carstva je uz obalu Save, kraj Slavonskog Broda. Pored toga, tamo neka endemska sela imaju karakteristične nazive (Zbijeg, Pričac), a u njima su živeli ljudi sa prezimenima vezanim za orijentalne zanate (Terzići, Kujundžići), nedvosmisleno ukazujući na njihove korene. Još uvek ima zagovornika genetske (doduše modifikovane) hipoteze, ali su ubedljivo prevladali dokazi u prilog presudnom značaju sredinskih činilaca. Ne samo da imigranti mogu da obole, pod uslovom da se u endemskom naselju dovoljno dugo bave poljoprivredom, već i emigranti koji su rano napustili takvo područje ostaju pošteđeni. Slikovit argument protiv znatnijeg uticaja nasleđa predstavlja prirodni eksperiment u slavonskom selu Kaniža, gde su sa domaćim Hrvatima i Srbima zajedno živeli i Ukrajinci, doseljeni početkom 20. veka. Sve tri etničke grupe su imale iste stope obolevanja od endemske nefropatije. Najgora posledica Bulićeve zanimljive misaone konstrukcije bio je zapaljiv naslov u tada jedinom beogradskom „revolveraškom” dnevnom listu koji je, otprilike, glasio: „Ne udaj ćerku u Šopić, ne uzimaj snaju iz Šopića!” Surovo i netačno, ali je tada ozbiljno ustalasalo emocije i ugrozilo relativan i, posle godina otkupa, s mukom dostignut roviti socijalni spokoj na selu. Među više desetina drugih, interesantnošću se izdvaja i hipoteza vojnih epidemiologa o živom uzročniku. Oni su zapazili da u sremskom selu Višnjićevo skoro svih pedesetak obolelih čine Srbi i da im je zajedničko što su se tokom rata, kad god su organizovane ustaške racije, danima skrivali po gustim bosutskim šumama. Izuzetke su predstavljali jedna Nemica, koja je bila levičarka i krila se od potera u zemunici van sela i Slovak, šumar i, uz to, hroničan alkoholičar, tako da se dešavalo da ga san uhvati „na radnom mestu”, tj. na nekom proplanku. Ta situacija upućivala je na ideju da su posredi krpelji, prenosioci mnogih bolesti, od kojih neke oštećuju bubrege. Slabost ove hipoteze krila se u uopštavanju iskustva poteklog iz samo jednog žarišta. U nju se nisu uklapali epidemiološki podaci s drugih područja. To ne znači da je živi organizam isključen kao mogući uzročnik, već da priroda i način prenošenja svakog kandidata (recimo virusa) moraju da se objasne u sklopu niza zapažanja o raspodeli bolesti u vremenu i prostoru, kao i o demografskim karakteristikama obolelih. Jedini takav, mada ne naročito uverljiv, model je tzv. bolivijska hemoragijska groznica koja se, kao i endemska nefropatija, javlja kraj reka, uglavnom na plavnom području, jer takav ambijent pogoduje sitnim glodarima koji je prenose svojim izlučevinama. Seljak se zarazi kada pojede hranu kojom je malo pre toga šetao glodar, ali posetilac nije ugrožen, čak i ako dobije isto posluženje, jer je virus osetljiv u spoljnoj sredini, pa u vreme posete više nije živ. Time bi, teoretski, moglo da se objasni odsustvo širenja bolesti. Zanimljiv detalj je da je ta južnoamerička bolest opisana sredinom pedesetih prošlog veka, kad i endemska nefropatija, i da se njena pojava vezuje za intenzivno zaprašivanje di-di-tijem za suzbijanje malarije. Na ovaj insekticid su naročito osetljive mačke, pa je smanjenjem njihovog broja oslabljena prirodna barijera između glodara i čoveka. Dok je to ubedljivo pokazano u Boliviji, nema podataka o mačjoj populaciji pre, u toku i posle akcija zaprašivanja di-di-tijem u Srbiji. TekuĆa istraŽivanja: U opticaju su tri grupe hipoteza kojima se istovremeno uzimaju u obzir saznanja i o endemskoj nefropatiji i o tumorima gornjih mokraćnih puteva koji se čak i stostruko češće javljaju u endemskim žarištima. Mnogi zapadni istraživači usmeravaju napore ka gljivičnim toksinima. Posebna pažnja se posvećuje gljivicama sposobnim da izlučuju tzv. ohratoksin A, za koji je danski veterinar Pale Krog pokazao da među svinjama dovodi do oštećenja bubrega. Okolnost da u istom selu postoje ugrožena i pošteđena domaćinstva mogla bi da se objasni mikroklimatskim razlikama u vlažnosti i temperaturi koje čine da ista gljivica u jednom ambaru ili čardaku izlučuje, a u drugom ne izlučuje određeni toksin (ili to čini u manjoj meri). U Lionu, u sedištu Međunarodne unije za borbu protiv raka, sa mnogo ambicija je 1991. organizovan simpozijum koji je trebalo da istakne ulogu ohratoksina A u nastanku endemske nefropatije i sa njima povezanih tumora, ali su izneti argumenti bili neubedljivi. Sumnja je padala i na mnoge biljke, uključujući lokalne vrste čajeva, ali se sada svela na vrstu korova koji se u narodu zove vučja jabučica ili palamuda, a naučno ime mu je aristolohija (Aristolochia clematitis). Ideja je pre skoro 40 godina potekla od profesora niškog Medicinskog fakulteta Milenka Ivića koji je zapazio da u centralnoj Srbiji aristolohija često raste u njivi, dok ju je u svojoj rodnoj Vojvodini viđao samo „uz obalu”. Znao je da pljosnato seme ove biljke može da prođe kroz trijer, tj. da se proseje i dospe u brašno, kao i da konji mokre krv kada dobiju obrok s ovim korovom. Nesklad između sveprisutnosti aristolohije i mozaičnosti raspodele bolesti u istom selu američki stručnjaci su objasnili zavisnošću koncentracije toksične aristolohijske kiseline od geohemijskih odlika tla, tako da se mogu uočiti razlike i između dve susedne njive. Istraživanja u tom pravcu nisu obavljana, pa je interes za ovu hipotezu obnovljen tek kada je učestalo otkazivanje funkcije bubrega žena u nekim zapadnoevropskim zemljama vezano za kineske čajeve koje su pile radi dijete. Bitan sastojak tih čajeva je aristolohija, a bolest upadljivo podseća na endemsku nefropatiju. Nedavno su otkriveni i tzv. DNK adukti potekli od delovanja aristolohijske kiseline koji imaju tumorogeno dejstvo. I dok je sada, što se aristolohijske nefropatije tiče, sve jasno, to ne važi i za endemsku nefropatiju. Zagovornici treće grupe hipoteza polaze od hidrogeohemijskih odlika tla i pijaće vode kao puta prenošenja agensa. Pominju se, sa sve manje optimizma, naslage niskokaloričnih vrsta uglja sa kojih voda spira pojedina organska jedinjenja. Za sada se nije otišlo dalje od izvesnog preklapanja mapa nalazišta lignita i raspodele bolesti. Međutim, mnogo je supstancija koje se rastvaraju u vodi i mogle bi da dođu u obzir. U ovakvim situacijama, kada se luta, valja oslušnuti i „glas naroda”. Stariji seljaci koji u lokalnoj sredini uživaju ugled zbog mudrosti, već decenijama na prvo mesto stavljaju vodu, uz razlike u detaljima. Tako se u slivu Kolubare pominje austrougarsko teško oružje potonulo u žitko blato novembra 1915, a drugde, recimo u Podrinju, određeni, često poljski bunari. Perspektive: Pedeset godina istraživanja endemske nefropatije, naročito intenzivnih do početka devedesetih godina, nije dalo opipljive rezultate u pogledu otkrivanja uzroka. Novi istraživački zamah mogao bi da urodi plodom, mada to nije izvesno. Razlog skepticizmu je smanjenje učestalosti ove bolesti i njen skoro potpuni nestanak u nekim područjima. I tamo gde se još održava, obolevaju samo stariji žitelji, po pravilu tek posle 60. godine, a tok bolesti je višestruko produžen, čak i ako se ne uzmu u obzir moderne metode lečenja (dijaliza i transplantacija). Ova dva činioca jasno pokazuju da je znatno smanjeno izlaganje nepoznatom agensu. Teoretski je moguće da do kontakta sa njim više i ne dolazi ili da je njegova doza toliko mala da bi bilo potrebno stotinak ili više godina za ispoljavanje eventualnih efekata. Tokom samo jednog ljudskog veka na našem selu su nastale toliko velike izmene u načinu života da je vrlo teško uprti prst u činilac koji bi mogao da se poveže sa pojavom endemske nefropatije i njenim povlačenjem. Primera radi, stariji seljaci, koji su kao deca, čuvajući ovce, pili vodu direktno iz reke ili iz „goveđe stope” (otiska u blatu ispunjenog kišnicom), a kod kuće iz plitkih bunara, kasnije su kopali i kaptirali dublje bunare ili pobadali pumpe, a zatim koristili vodu iz lokalnih vodovoda, da bi se, nakon obolevanja, neki od njih orijentisali isključivo na flaširanu vodu. Slične promene važe i za rad na njivi, uslove stanovanja, ishranu, higijenu i slično. Mada su to problemi koji onespokojavaju istraživače, mnogo je važnije da današnja seoska omladina – za razliku od njihovih dedova i, eventualno, očeva – verovatno nikada neće upoznati vršnjaka obolelog od endemske nefropatije. Ako bude tako, istraživačima ostaju drugi izazovi, a na istoričarima medicine je da zabeleže kako je jedna teška i opasna bolest spontano nestala zahvaljujući nejasnim uticajima koje je na njen tok imao porast životnog standarda.