28.05.
2024.
Austrijanac počeo da renovira podrum i naleteo na "arheološku senzaciju" o kojoj mu je još deda pričao
Slični lokaliteti na drugim mestima u Austriji i u susednim zemljama uglavnom su iskopani pre više od 100 godina
Kad u Nemačkoj siđete s „autobana” i nastavite vožnju nekim od lokalnih puteva, možda ćete na trgovima ili pored parkova videti srebrnasto obojene autobuse, upadljivo obeležene, među kojima dominira oznaka „Mammographie”; u vozilu se i zdravim i bolesnim ženama rendgenski pregleda dojka. To je skrining. Mnoge žene koje se osećaju potpuno zdravim, odlaze na rendgenske preglede grudi samo da bi utvrdile da se možda u njima nije pojavio rak i započeo zloćudno širenje. U mnogim zemljama, uobičajeno je slanje poziva za mamografiju putem pošte, pri čemu se naglašava da su pregledi besplatni. Ukoliko lekar u dojkama otkrije nešto čemu tu nije mesto, sledeći potez koji se čini logičnim jeste lečenje koje često podrazumeva i operaciju.
Skrining dolazi iz engleskog jezika i u ovoj proceduri znači prosejavanje da bi se nešto pronašlo. U suštini, skrining je predviđen za zdrave osobe koje žele da vide da li se u njihovom telu događa nešto, recimo bolest, bez obzira na to što nemaju nikakvih tegoba.
Broj onih koji se pregledaju na račun zakonski obaveznog zdravstvenog osiguranja, raste iz godine u godinu i na taj način pojačava se nada da će bolest biti pobeđena, ukoliko se ispostavi da je ima i pre nego što da simptome. Žene koje žive u velikim gradovima na rendgenske preglede odlaze najčešće u bolnice i privatne rendgenske ordinacije, dok se u udaljenijim područjima snimanje obavlja u „mamomobilima” koji su, u stvari, specijalno opremljena vozila sa unutrašnjošću sličnoj standardnoj rendgenskoj prostoriji sa aparatom visine oko dva metra. Po Evropi se svakodnevno kreću stotine „mamomobila”, a Nemci tvrde da ih imaju 54. Jedna od medicinskih grupacija koje se bave mamografijom pripada radiologu dr Tilo Telneru, koji u „mamomobilima” procenjenim na 400.000 evra po primerku, ima ugrađene rendgenske aparate – mamografe, od kojih svaki košta oko 200.000 evra. Za svaki mamografski pregled dr Telner inkasira od zdravstvenog osiguranja po 57 evra.
Obično se u toku dana radiografiše 80 žena, a u godini koja ima 250 radnih dana, postiže se prihod od 1,1 milion evra godišnje. Naravno, dr Telner ima svoj interes koji se svodi na pregled što je moguće više žena.
Već više godina mnogi radiolozi i ginekolozi postavljaju pitanje o vrednosti mamografskih pregleda i koristi koje od njih ima pregledana žena.
Do sada je u Nemačkoj poštom pozvano oko 3 miliona žena, između 50 i 69 godina, na besplatni mamografski skrining, i više od polovine iskoristilo je termine. Za sada je skrining na rak dojke u vrhu svih preduzetih mera za rano otkrivanje malignih bolesti.
Još češće u Nemačkoj se ispituje stolica na skriveno i nevidljivo prisustvo krvi, koja je jedan od ranih znakova za karcinom creva (3,1 milion muškaraca i žena starijih od 50 godina), zatim se rade opšti zdravstveni pregledi, tzv. „ček-ap” (8,5 miliona muškaraca i žena starijih od 35 godina), kao i istraživanja koja bi otkrila rak na grliću materice (14 miliona žena, starijih od 20 godina).
Skrining je postao neka vrsta građanskog pokreta. Svuda se nalaze plakati i više puta dnevno pojavljuju se TV spotovi sa različitim i istaknutim stručnjacima koji pozivaju na preglede debelog creva, dojke, prostate i grlića materice. Istaknuti stručnjaci ne zadržavaju se samo na tome već se zalažu i za zaštitne vakcinacije. Svuda se ističe da ništa nije toliko važno za društvo, koje je sve starije, kao što je to rano otkrivanje različitih bolesti.
Ministarstvo zdravlja u Nemačkoj, npr. ima i sopstvenu internet-stranicu www.die-praevention.de na kojoj se objašnjava smisao i značaj preventivnih pregleda. Iz Ministarstva se upozorava da rano prepoznavanje bolesti može omogućiti njeno sprečavanje, ako treba i brzo lečenje, čime se onemogućava nastanak bilo kakvih tegoba.
Javne ličnosti, glumci, fudbaleri, atletičari i ostali naglašavaju da čovek koji želi učiniti nešto za svoje zdravlje, ne odlazi kod lekara tek kada su nastupili problemi. Mnogo značajnije je redovno kontrolisati zdravstveno stanje, ali pre nego što je ono ugroženo. Eminentni stručnjaci ubeđeni su da ovim pomažu shvatanju važne stvari koja se naziva - predostrožnost.
Sa ispruženim i odignutim kažiprstom oni se obraćaju slušaocima i čitaocima: „Budite pametni i shvatite da je potpuno normalno odlaziti redovno na preventivne preglede kod urologa, kožnih lekara, ginekologa…
Da li je sva ta kampanja potpuno opravdana, pa čak i kad je podržava Evropska komisija iz Brisela? Početkom godine Androula Vasiliu, komesarka Evropske unije, zadužena za zdravlje, uveravala je: „Investicije za preventivu raka isplaćuju se dugoročno; prevencija je najdelotvornija i najjeftinija metoda koja minimizuje teret koji Evropa oseća zbog raka.”
Čak i zdravstvena osiguranja su na toj liniji. Mnoga od njih se skoro takmiče obaveštavajući javnost da osiguranici imaju obezbeđen kompletan servis, što znači ukupan preventivni pregled na postojeće maligne bolesti. Sva ta osiguranja prodaju, u suštini, osećanje sreće zbog dobrog zdravlja, odnosno osećanje da je učinjeno sve što se moglo u sprečavanju nastanka raka. U 2005. godini, zakonski obezbeđeno osiguranje u Nemačkoj, potrošilo je za rano otkrivanje raka 891 milion evra, a 2008. u istu svrhu izdato je 1,21 milijarda. Izdaci u ukupnom zdravstvu, u koje spadaju i lekovi, ni približno ne rastu tako brzo kao za one koji su predviđeni za rano otkrivanje malignih bolesti.
Ipak, može se postaviti pitanje da li lekari i osiguranja uopšte znaju šta tako velikodušno promovišu, odnosno finansiraju? Da li svi ti pregledi pružaju toliko prednosti koliko bi mnogi želeli? Koliko ljudi zaista od svega toga profitira? Da li zbog toga što su spaseni od raka, ili zbog toga što je rak otkriven rano, ili zato što je zbog toga bio bolje lečen? Dok u javnoj debati skoro da ne postoji sumnja u smisao i svrhu celog programa preventivnog skrininga, internacionalna nauka posmatra skrining sa sve većom skepsom.
Pri tome, ne radi se uvek o novcu. Čak i kad se neko društvo povremeno zapita, bez cinizma, gde odlazi novac i gde najviše u zdravstvu pomaže, a gde ono što lekari rade uz pomoć složene opreme deluje samo umirujuće na živce. Sve se svodi na suštinsko pitanje: šta donose sve te preventivne procedure u medicinskom smislu, i da li možda svi ti pregledi nanose i štetu? Mnogi istraživači bi mogli utvrditi, sa dosta razočaranja, da uz pomoć testova za rano otkrivanje bolesti biva spaseno mnogo manje ljudi nego što se očekuje. Do ovog se dolazi preko studija koje su se bavile stotinama hiljada ljudi širom sveta.
Peter Savicki, koji je rukovodilac Instituta za kvalitet i ekonomiku zdravstva, i koji je samim tim vrhovni kontrolor zdravstva u Nemačkoj, utvrdio je, posle temeljnog pregleda najvažnije stručne literature, sledeće: „Sve dobre i važne studije pokazuju da su u najvažnijim slučajevima koristi i štete od preventivnih pregleda relativno male. Da li će čovek otići na pregled za rano otkrivanje nema nikakvog značaja kada je reč o pojedinačnom slučaju. Efekti postaju vidljivi samo kada se izračunaju na ukupnu zajednicu, odnosno društvo.”
To znači da odlazeći na skrining pojedinac poboljšava svoje izglede za izbegavanje smrti zbog raka možda za 0,05 ili 0,1 odsto. Kad hiljadu ili dve hiljade ljudi odlazi na ove preglede u višegodišnjem vremenskom rasponu, od toga na kraju od njih profitira samo jedan. Naravno, svako za sebe misli da je on taj koji se spasao.
Savicki svesno govori da se ovo zasniva na „dobrim studijama”. Jer, u medicini je u međuvremenu postalo uobičajeno da se za svaku tvrdnju citira neka studija, nastala u kancelarijama svakakvih instituta. Često se sreću i čuju senzacionalni brojevi koji uglavnom predstavljaju statističke igrarije, nemajući ništa zajedničko sa empirijom.
„Dobre studije” bi morale zadovoljiti merila tzv. „medicine zasnovane na dokazima” koja je u međunarodnim krugovima poznata kao evidence based medicine. Engleska reč evidence - znači dokaz. Drugim rečima, lekar bi se morao pre svega orijentisati na rezultate medicinskih istraživanja koji su dokazani, a ne na eksperimentisanja koja su u toku i bez dokaza. Ovaj pravac u medicini, poznat i kao evidencija a ne eminencija, nastao je pre deset godina. On na prvi pogled izgleda kao nešto što se razume samo po sebi, mada je u mnogim zemljama tek u ranom razvoju. Ukoliko se čovek drži medicine zasnovane na dokazima, onda se najbolja znanja stiču preko kontrolisanih studija.
U idealnom slučaju, takva vrsta studije izgleda ovako: uzme se 50.000 žena i onda se po principu slučajnosti (zbog toga se takve studije nazivaju randomizovanim; (engl. randomized - slučajan), na dve podjednake grupe. Jedna grupa uzima učešća u skriningu na karcinom dojke, a druga ne. Posle deset godina napravi se kontrola: koliko je žena u prvoj grupi u međuvremenu umrlo od raka dojke, a koliko u drugoj grupi? Iz toga se pojavljuje razlika koja govori o koristi od preventivnog skrininga. Za mamografiju već postoji takva kontrolisana studija. Danski naučnici Peter Geče i Margaret Nilsen procenili su ispitivanja u kojima je učestvovalo 500.000 žena iz Severne Amerike i Evrope. NJihovi prilično iznenađujući rezultati izgledali su ovako: ukoliko 2.000 žena odlazi na regularne skrininge zbog raka dojke, i to u toku deset godina, od raka dojke umire samo jedna žena manje nego u grupi koja nije učestvovala u skriningu. To bi moglo zvučati skoro fantastično, ali samo onoj ženi kojoj je skrining pomogao. Tamna strana je da zbog problematičnog rezultata skrininga 10 žena od njih 2.000 počinje s lečenjem raka dojke iako ga uopšte nisu ni imale. U 200 od 2.000 žena događa se najmanje jedna pogrešna dijagnoza u toku deset godina. Druge slične studije došle su do skoro istih rezultata.
Prednost „jedna od 2.000” odnosi se samo na umiranje zbog raka dojke. Međutim, to ne umanjuje značaj istraživanja autora Gečea i Nilsena.
Uz ovo dolazi još mnogo veći broj pogrešnih dijagnoza i nepotrebnih operacija. A pogrešni alarmi ne povećavaju samo psihički pritisak na pacijentkinje; da bi se nalaz dalje razjasnio, preduzimaju se naknadna ispitivanja, nepotrebne biopsije i svakojake terapije. Lekari imaju čest problem koji se ogleda u netačnom mamografskom prepoznavanju opasnih od bezopasnih tkivnih promena u dojci.
Što se više skrininga sprovede, to se više vidi promena, a to često dovodi do neke vrste preteranog dijagnostikovanja koja nije u bezuslovnoj vezi sa očuvanjem zdravlja, već znači više nesigurnosti, straha i odlazaka kod lekara.
Američki lekar Gilbert Velč, upoređuje skrining sa onim čuvenim Guglovim prikazivanjem površine Zemlje i posmatranjem jezera u američkoj saveznoj državi Juti. Kad se Zemlja posmatra iz daljine, prvo se vidi Veliko slano jezero. Što se više približava Zemljina površina, to se vidi više detalja, među kojima su i druga jezera, često bez ikakvog značaja. Kad se to uporedi s onim što se vidi i traži u dojci, onda ispada da ne treba tragati za svim tvorevinama koje se mogu videti, nego samo za onima koje su značajne, tj. opasne.
Nikakvo nije čudo da duo Geče i Nilzen ne daje odgovor da li od skrininga raka dojke ima više koristi ili štete.
Krajem februara ove godine u časopisu „British Medical Journal” pojavio se jedan članak, takođe Gečea i Nilsena, u kome njih dvoje bilansiraju: „Razumno je prihvatiti skrining na rak dojke, ali je takođe razumno ne prihvatiti ga, jer skrining ima koliko svojih dobrih, toliko i loših strana.”
Na kraju krajeva, to je odluka koju mora doneti svaka žena za sebe. Ukoliko uzme da je vrlo mala verovatnoća da će skriningom sprečiti svoju smrt zbog raka dojke, onda mora uzeti u obzir mnogo veću verovatnoću da će zbog pogrešne dijagnoze biti nepotrebno uznemirena, nepotrebno zračena, a u najgorem slučaju i nepotrebno operisana.
Zbog čega je, uopšte uzeto, efekat skrininga tako mali? Za ovo postoje dva razloga koje zagovornici stalnih zdravstvenih kontrola previđaju i prećutkuju: prvo, pregledi su nesigurni. Razlog tome je nedostajući Know-how mnogih lekara koji nisu dovoljno uvežbani niti naviknuti na dijagnozu raka dojke, a s druge strane, tu su loši aparati i vrlo velike teškoće prepoznavanja ranih formi raka.
Zbog toga i postoji toliki broj pogrešnih alarma (lekari govore o „lažno pozitivnim nalazima”), kao i slučajevi tumora koji se prilikom ranih skrininga previđaju (tzv. „lažno negativni nalazi”).
S druge strane, problem postoji i u samoj bolesti. Rano prepoznavanje raka ima smisla samo u specijalnim slučajevima, kao kad je, na primer, otkriveni zloćudan tumor i kad se nije proširio, tj. metastazirao. U takvim prilikama izlečenje je vrlo verovatno.
Ipak, ovako povoljan slučaj nije uvek moguć. Poznati medicinski ekspert Klaus Koh, koji je i napisao knjigu o ranom otkrivanju raka, u njoj piše: „Ima tumora koji daju metastaze daleko pre nego što se mogu dokazati skriningom.” Kad je tumor rano otkriven, a kad se ne može izlečiti, njegovo rano prepoznavanje donosi samo štetu. „Takav tumor ne produžava vreme života nego samo vreme patnje”, kaže doktor Koh.
Postoji tip tumora dojke koji daje metastaze vrlo kasno, pa zbog toga i simptomi nastaju kasno. On je izlečiv, ali ne zbog njegovog ranog otkrivanja, koje u suštini nije ni od kakve koristi.
Na kraju, ima tumora koji rastu sporo i ne prouzrokuju nikakve tegobe i koji se nikad ne bi ni otkrili kada ne bi bilo skrininga za rano prepoznavanje, na kojima se oni slučajno prikazuju. U debelom crevu 70-godišnjih muškaraca skoro uvek se otkrivaju polipi koji su irelevantni, jer rastu sporo i njihovi vlasnici umiru od neke druge bolesti, tako da i ne dožive pojavu raka koji po pravilu nastaje iz polipa, kaže doktor Koh.
Po njegovom mišljenju, mnogi testovi poseduju štetne potencijale o kojima lekari obično i ne govore pacijentima. U jednom, nedavno objavljenom članku u časopisu „Der Oncologe” namenjenom lekarima koji se bave tumorima, dr Koh je izneo zaključke: „Čvrsto pravilo iz prakse nam govori da je veća opasnost postati pacijent koji pati od raka nego verovatnoća izbegavanja smrti zbog tumora zahvaljujući ranom skriningu. Ovaj njegov iskaz dobro je zasnovan i dokazan, a naročito vredi za rano otkrivanje raka dojke, prostate i karcinoma grlića materice.
Ono što je u stručnim medicinskim časopisima u SAD i Evropi već odavno napisano, nije poznato u javnosti. U jednoj anketi zapitani su ljudi sa visokih škola i univerziteta i sa natprosečnim primanjima, kako procenjuju korist od mamografije? Brojevi su bili fantastični: u proseku, procenjivali su da će od 1.000 žena koje odlaze na redovni skrining, njih 60 izbeći karcinom dojke. Svaka treća zapitana žena verovala je, čak, da će između 100 ili 200 žena od 1.000 biti spaseno zahvaljujući skriningu. Na pravi broj, nijedan od zapitanih tokom ankete nije došao ni izbliza: naime, od skrininga imaju koristi samo dve od 2.000 žena.
Rezultat je potpuno tipičan, kaže Gerhard Gigerencer, direktor na Institutu Maks Plank (deo za istraživanje obrazovanja), i jedan od najrenomiranijih psihologa u internacionalnim i nemačkim okvirima. On kaže da su koristi od mamografije uveliko precenjene.
Gigerencer je napravio test upitavši 160 ginekologa: „Kad je mamografijom nekoj ženi pronađen rak na dojci, koja je verovatnoća da je, to što je nađeno, sigurno rak?” Ispravan odgovor bio bi – 10 odsto. To znači da samo jedna od 10 žena sa, navodno pozitivnim nalazom, ima rak dojke. Sve ostalo su lažni pozitivni nalazi. Ali, šta su odgovorili ginekolozi? Polovina njih dala je potpuno suprotnu, tj pogrešnu procenu koja je glasila da od 10 žena, 9 sigurno ima rak, ukoliko je skrining bio pozitivan. Ispravan odgovor dao je svaki peti ginekolog.
„Kako će normalna žena razumeti taj problem mamografije i raka kada ga ne razumeju mnogi lekari”, pita se Gigerencer. In puncto, rano otkrivanje dovodi do kolektivnog slepila inteligentnih ljudi. Gigerencer to smatra neodgovornim, pre svega sa stanovišta štete, koje mogu nastati ovakvim pregledima. Žena bi morala u najmanju ruku biti dobro obaveštena da se skriningom otkriva mnogo lažnih tumora i da zbog toga postoji opasnost nepotrebnog zračenja i čak operacije.
„Građanstvo bi moralo razumeti problem i biti informisano kako bi moglo doneti odluku da li će uzeti učešća u ranom prepoznavanju raka”, kaže Gigerencer. Kada čovek na aerodromu prolazi kroz skener, dobro je znati da pištanje skenera ne govori da je kroz njega prošao terorist, nego da se u većini slučajeva radi o lažnom alarmu iz jednog ili drugog razloga.
Sve žene u Nemačkoj, uz poziv na ranu mamografiju dobijaju i brošuru na 12 stranica. Ova oficijelna brošura je tipična za nepotpunu informaciju, a na osnovu koje će mnoge žene morati da donesu odluku. Brošura pre svega izaziva strah: „Otprilike 10 odsto svih žena u toku života obolevaju od raka dojke”, piše na stranicama knjižice. Međutim, nigde nije navedeno da ova statistika vredi samo za žene od 85 godina. Od 100 žena, 50 umire zbog komplikacija srca i krvnih sudova, 23 od bilo koje druge vrste raka, a samo 4 zbog raka dojke.
Čak i brošura koju je izdalo Nemačko ministarstvo zdravlja na temu raka dojke, nije nimalo bolja. U njoj piše: „Istraživanja su pokazala da će mamografija žena između 50 i 69 godina smanjiti smrtnost za 30 odsto. Ovo je takođe igra brojeva, jer je pitanje kako žene shvataju tih 30 odsto?”, kaže istraživač sa Maks Planka, prof. Gigerencer. Žene u stvari razumeju da će od 100 žena, njih 30 manje umreti od raka dojke. Kad se pogledaju studije, vidi se da od 1.000 žena, koje idu na skrining, umire 3, a od onih koje ne idu na skrining umire 4. Očigledno je da 3 umesto 4 govori o relativnom smanjenju opasnosti od smrti, i to od 25 odsto. „Ali kada se navedu samo ovi procenti, onda se žene dovedu u zabludu jer daleko precenjuju dobijene korist”, tvrdi profesor.
Ko želi da se prema pacijentu odnosi pošteno, trebalo bi da, umesto relativnog smanjenja opasnosti od smrti, navede apsolutno smanjenje opasnosti. Samo tako se mogu dobro proceniti koristi. Umesto „30 odsto manje, razumljiviji iskaz bi bio: samo 1 od 1.000 manje”.
Šta znači apsolutna redukcija rizika? Šta je relativna redukcija rizika? Po shvatanju berlinskog ginekologa Hansa Joakima Kubeneca, koji drži konsultacije u bolnici „Imanuel” u Berlinu, mnogi lekari ne znaju za ovu razliku. „Mnogo godina sam sebe smatrao ekspertom i verovao sam i oslanjao sam se na koristi od mamografije”, kaže za sebe ovaj ginekolog. Potom je otkrio kritičke nalaze profesora Gigerencera, namerivši se da ga raskrinka kao samozvanog stručnjaka sa Maks Planka. Pošto je prevrnuo literaturu zasnovanu na dokazima, morao je priznati da je Gigerencer u pravu.
Ovaj lekar dodaje da je saznanje doživeo kao „izlazak Sunca” i oslobađanje od medicinske predrasude i starog načina mišljenja. „Danas moram priznati da sam mnogim ženama naneo štetu”, kaže Kubenec.
„Slao sam žene sa tek 35 godina na osnovnu mamografiju i zbog toga danas sebi čupam kosu.” Otkad je postao skeptik oko ispitivanja u svrhu ranog otkrivanja karcinoma dojke, u Udruženju berlinskih ginekologa ne pozivaju ga više kao nekog od referenata.
„Pacijenti misle da je rano otkrivanje raka dojke smisleno, a lekari na tome dobro zarađuju, tako da im samo smetate ukoliko sumnjate u korist onoga što rade.” Kubenc drži da je skrining u međuvremenu postao pravi industrijski posao i grana od koje profitira mnogo ljudi. „Ti ljudi, po prirodi stvari, nemaju nikakvih interesa da žene više ne odlaze na skrining, pošto se dobro obaveste.”
To se može prebaciti dr Angeli Špelzberg. Ova doktorka rukovodi Centrom za tumore u Ahenu i svakog dana vidi mnogo ljudi obolelih od raka. Gđa Špelzberg sebe smatra zastupnikom medicine zasnovane na dokazima, ali je i pored toga pristalica skrininga. Brojke koje su naveli danski istraživači Geče i Milsen, ona ne osporava. Jedna ili dve od hiljadu, nije nešto naročito, ali to se mora preračunati na ukupno stanovništvo. Najmanje 1.000 Nemica biva spaseno od raka svake godine.
Špelzbergovu najviše ljuti što i mnogo posle uvođenja mamografije, nije pregledano više od polovine žena između 50. i 69. godine, što su rendgenske sprave nedovoljno podešene i što, uopšte uzeto, nisu primenjeni evropski kriterijumi kvaliteta (Euref), nego se još radi po nedovoljno visokim nemačkim standardima za mamografiju. „U principu, treba se držati pravila: bolje je nikakav skrining umesto lošeg”, kaže gđa Špelzberg. „Ali, ja iz ovoga izvlačim zaključak da je potrebno boriti se za visokokvalitetni skrining.” Doktorka polazi od toga da bi se poboljšanjem kvaliteta skrininga od raka dojke sačuvala, ne samo 1 od 1.000 žena, nego najmanje 5. NJu beskrajno ljuti što u Nemačkoj još uvek teče kvalitativno loš skrining, a da protiv toga ništa ne rade ni radiolozi ni zdravstveno osiguranje.
Što je najgore, i lekari sami često ne znaju da li je karcinom u dojci koji registruju mamografijom vrlo opasan ili sa malo rizika. Žene zbog toga najčešće biraju sigurniju varijantu, dakle, operaciju.
Naslage krečnih materija u mlečnim kanalićima dojke često se ocrtavaju na ekranima radiologa. Ali samo u deliću takvih slučajeva može se sa sigurnošću reći da je u pitanju tumor koji ugrožava život.
Matematičko-statistički gledano ovi problemi su bolje shvaćeni u poslednjih nekoliko godina. Mnogi lekari zalažu se za više istraživanja na tom planu i na bolje i temeljnije obučavanje lekara koji se bave dojkom i mamografijom.
Na isti način i sa mnogo loših osobina može se govoriti i o ranom prepoznavanju karcinoma grlića materice, kaže dr Špelzberg: „Ginekolozi u Nemačkoj uzimaju pet puta češće briseve sa grlića od evropskog proseka, a uprkos tome u Nemačkoj, npr. umire više žena od grlića materice nego u Evropi. To zaista zvuči kao neki loš vic”. Gđa Špilzberg kaže da cilj ranog prepoznavanja karcinoma nije produžavanje života po svaku cenu. Nasuprot, ide se što je moguće više za produžavanjem kvaliteta života koje bi se održalo do pred samu smrt. „Pitanje koje se nameće”, kaže doktorka, „jeste da li mi želimo da umremo zdravi, ili, pak, do koje mere želimo biti zdravi u vreme smrti”. To je pitanje koje iznuđuje odgovor koji glasi: smrtonosna bolest mora se što je pre moguće otkriti i lečiti.
Jedna od najvećih medijskih kampanja za skrining u cilju prevencije maligniteta započeta je posle smrti sina bivše supruge minhenskog izdavača Herberta Burde. Mladić je umro u 33. godini zbog karcinoma debelog creva. „Moj sin”, kaže gospođa Krista Mar, „rekao je pre smrti da je potrebna borba za što bolju informisanost, kako nijedan čovek ne bi dozvolio da mu se razvije karcinom u debelom crevu i da zbog toga umre”. Tokom 2001. osnovana je zadužbina „Feliks Burda” koja se bavi ranim prepoznavanjem karcinoma u crevu. Za promociju tog cilja bili su uključene najpoznatije javne ličnosti.
Retko kad ili skoro nikad nije viđena efikasnost nekog lobiranja kao ovog za borbu protiv karcinoma creva.
Danas se u Nemačkoj uspelo da državno zdravstveno osiguranje pokriva troškove kolonoskopije, odnosno pregleda unutrašnjosti debelog creva za sve žene i muškarce iznad 55 godina života. Međutim, do sada nije napravljena kontrolisana studija na slučajno odabranim pacijentima iz koje bi se mogle videti koristi preventivnog skrininga na karcinom debelog creva. Manje-više svi lekari kažu da to nije ni potrebno jer su koristi od pomenutog skrininga u potpunosti jasne. Ipak, postoje stručnjaci koji tvrde da lekari staju na stranu skrininga zbog toga što za svaku kolposkopiju dobijaju 193 evra od državnog zdravstvenog osiguranja.
Lekari koji su u neku ruku rezervisani znaju da skrining donosi velike koristi, jer se njime otkrivaju polipi u unutrašnjosti creva koji su prethodnica karcinoma. Oni podsećaju da na 10.000 kolonoskopija dolazi 30 teških krvarenja i 10 nenamernih probijanja crevnog zida. Računa se da od 10.000 pregledanih pacijenata kolonoskopijom, u Nemačkoj umiru dvojica.
Kako je kolonoskopija što je, u suštini skrining na karcinom, najviše primenjivana u grupi starijih osoba, preko 55 godina, to se dešava da zbog priprema koje traju 24 sata, u kojima nije dozvoljeno uzimanje hrane, kod mnogih dolazi do problema sa srcem i krvnim sudovima koji se retko kad pominju. No, iz zadužbine Feliksa Burde čuju se obećanja da će se do 2015. broj karcinoma debelog creva u Nemačkoj smanjiti za 15.000 od sadašnjih 26.000 koji se dijagnostikuje na godišnjem nivou.
Problem kolononoskopije zadro je i u politiku. Političari i javne ličnosti do te mere se zalažu za skrining da je britanski medicinski časopis British Medical Journal objavio da će se u Nemačkoj kažnjavati pacijenti oboleli od raka, ali i oni koji su po godinama kandidati za bolest, a ne odlaze na redovni skrining. Navodi se da je ova odluka ušla u zakon.
Što se tiče skrininga na smrtonosni melanom, u Nemačkoj je ozakonjeno da svi osiguranici iznad 35. godine imaju pravo da se dva puta godišnje pregledaju, odnosno da im porodični lekar temeljno ispita ukupnu površinu kože. Mnogi eksperti tvrde da je ovaj tip pregleda u opštoj praksi lišen smisla zbog toga što je za prepoznavanje mladeža koji će se pretvoriti u maligni melanom potrebno veliko iskustvo, oprema i, pre svega, vreme.
Lekari u privatnim ordinacijama zbog ovoga su očajni jer su izloženi pritisku pacijenata koji dolaze potpuno zdravi da bi im se pregledala koža, što dovodi do velikih gužvi i zastoja.
U nemačkom časopisu za lekare opšte prakse Zeitschrift fur Allgemeinmedizin izneto je mišljenje predsednika udruženja nemačkih lekara u privatnoj praksi, dr Gintera Edigija, koji je istakao da u Nemačkoj na jednu privatnu ordinaciju dolazi 2.500 stanovnika. Ako od toga njih 1.800 koji su stariji od 35 godina dolazi tokom dve godine na skrining, proizlazi da će lekar po kvartalu pregledati 225 zdravih ljudi. Ali, da bi mogao da naplati honorar od 21 evro od državnog zdravstvenog osiguranja on mora svakog pacijenta pregledati 20 minuta. To znači, kaže dr Edigi, da svakog dana mora potrošiti 75 minuta kako bi se bavio skriningom na maligni melanom.
Pored lekara koji naplaćuju honorare za razne vrste skrininga, profit ostvaruje pre svega farmaceutska industrija, i to izazivajući strah među ljudima i ističući katastrofalne posledice ukoliko se ne odlazi na skrining.
Zdravstvene vlasti u Nemačkoj donele su 2007. odluku da se sve devojke od 12. do 17. godine mogu besplatno vakcinisati protiv virusa poznatog kao „humani papiloma virus” (HPV), koji je inače izazivač karcinoma grlića materice. Naravno, najveće koristi je imao proizvođač vakcine, gigantska farmaceutska firma Sanofi Paster MSD. NJena vakcina sa supstancom gardasinom napravila je za samo nekoliko meseci neviđeni obrt. Samo u 2007. inkasirano je 38 miliona evra, a za 2008. godinu još više (trenutno nisu izneti podaci). Vakcinacija gardasinom u Nemačkoj košta 477 evra, u Australiji 287, a u SAD 255 evra. U svemu ovome zanimljivo je da je vakcinu sintetizovao Nemac, dr Harald Cur Hauzen i da je vakcina nemački proizvod.
Ali, da li je vakcinacija protiv HPV, u najmanju ruku, smislena. Karcinom grlića materice je u suštini redak. Od 100.000 žena starih do 44 godine godišnje zbog ovog karcinoma umire jedna. Od 100.000 žena u starosti od 60 do 74 godine umire sedam žena. Ono što je najznačajnije u svemu ovome, jeste da vakcina ne deluje na rak nego na ćelije koje su u svojoj građi izmenjene i koje mogu, ali ne moraju, izazvati rak grlića materice. Jedna studija na 1.000 žena koje su vakcinisane pokazala je da se na njihovom grliću materice nalaze izmenjene ćelije u količini do 2 odsto. Nasuprot tome, u grupi žena koje nisu vakcinisane broj izmenjenih ćelija iznosi do 3 odsto.
U uglednom američkom stručnom časopisu New England Journal Medicine izašao je komentar: „Najgora moguća vest jeste da nam još uvek nije poznato pozitivno delovanje vakcine protiv karcinoma grlića materice.”
U isto vreme na nemačkoj televiziji neprekidno se pojavljuju spotovi farmaceutske firme Sanofi Paster MSD na kojima čuvena modna kreatorka Jete Jop izgovara reči: „Kao majka vidim kako moja kćerka brzo raste. Ne želim da karcinom grlića materice dovede njen život u opasnost.” Ta rečenica, razume se, pogađa srce svakog oca i svake majke. Na drugoj strani, u Španiji, zdravstvene vlasti uklonili su sa tržišta 70.000 doza gardasila zbog negativnih posledica koje su dovele do slanja dveju devojaka u regionalne bolnice.
Smatra se da su promoteri vakcinacija protiv HPV suviše glasni. Pre tri nedelje, 13 profesora medicinskih fakulteta u Nemačkoj uputilo je otvoreno pismo izvršnom zdravstvenom odboru Nemačke u kome se ukazuje na pogrešne podatke koje je u studiji o vakcini objavila farmaceutska firma Sanofi Paster MSD.
Između ostalog i dr Cur Hauzen, nobelovac koji je pronašao tu vakcinu, potvrdio je da vakcina iza sebe nema dovoljno dokaza za svoje pozitivno delovanje.
Razumljivo je da svaki građanin treba da vodi računa o zdravlju i da bude učesnik pregleda za rano otkrivanje raka, ali samo onda kada je siguran da je to potrebno. Da bi došao do prave procene potrebna su mu jasna objašnjenja. Sasvim je moguće da je neki građanin u grupi 999 ljudi od 1.000, kojima skrining ne donosi nikakve koristi, ali isto tako je moguće da je baš on jedan od 1.000 koji će izbeći smrt od raka zato što je otišao na skrining.
Skrining je potreban i opstaće zbog toga što svaki čovek u dubini duše oseća potrebu da mu neko prorekne sudbinu koja ga očekuje. To je oduvek bilo tako, osim što su se u prosvećenom društvu izmenile alatke za čitanje sudbine.
Ranije se odlazilo kod baba vračara, kod egzotičnih Ciganki koje su čitale sudbinu iz taloga kafe ili su je videle u kristalnoj kugli. Danas se odlazi kod lekara koji posle opšteg pregleda uѕimaju uzorke krvi i šalju je na skrining koji će posle dopunskih laboratorijskih i rendgenskih pregleda sa priličnom tačnošću predvideti šta će se sa zdravljem događati u predvidivoj budućnosti. Zadatak lekara je, naravno, da utvrdi da li je sve u redu s pacijentom, a ukoliko nije, da mu olakša teret koji donosi bolest, a ne da mu suvišnim i nepotrebnim pregledima daje neizvesnu utehu i nadu. Za to postoje prijatelji, porodica i religija. Der Spiegel
Šta treba znati
U poslednjim godinama, klinička obrada dojke je formalizovana i u principu, sastoji se od mamorafasko skrinina, tj. radiografskog pretresanja dojke, ijanosičke mamorafija kojom se definiše već pretpostavljeni tumor dojke i biosije, što je uzimanje uzorka tkiva radi određivanja njegovih bioloških odlika.
Kad posle skrininga usledi poziv na mamografiju, znači da je viđeno nešto što može biti karcinom, ali treba znati da se pozivi često šalju zbog „lažno pozitivnog” nalaza.
Biopsija se preporučuje kad prethodnim pregledima nije moguće sa sigurnošću utvrditi da li je tvorevina u dojci benigna, što je vrlo često, ili maligna. Pogrešna procena izlaže ženu nepotrebnom lečenju, operaciji, hemoterapiji i zračenju, pretvarajući je u doživotnu pacijentkinju.
Svaka žena bi morala znati sledeće: na 1.000 žena koje su bile na skriningu 7 odsto (70) biće pozvano na dijagnostičku mamografiju. Oko 10 žena od tih 70, biće upućeno na biopsiju, dok će u preostalih 60 biti utvrđeno da se radi o benignoj promeni. Od 10 žena upućenih na biopsiju, 3,5 imaće karcinom, a 6,5 ga neće imati.
Od 3,5 koje ga imaju u dve će karcinom biti niskog stepena zloćudnosti i posle lečenja biće, u suštini, izlečen.
Rezultati mamografije u klinici se izražavaju zbirom brojeva kojima se označavaju odlike tumora: 1 = normalno tkivo dojke, 2 = benigno tkivo, 3 = nedeterminisano, 4 sumnjivo na malignitet i 5 maligno.
Iako mamografski skrining jedini spasava živote žena, on nije savršen. Procenjuje se da broj promašenih karcinoma mamografskim skriningom iznosi oko 10 – 30 odsto. To znači da u grupi od njih 350 koje imaju karcinom na svakih 100.000 (žena), 35-70 to neće znati posle mamografskog skrininga, jer je karcinom promašen. Razlog tome je greška stručnog posmatrača, ali najčešće je međusobno preklapanje tkiva i prekrivanja maligne tvorevine, tako da se ona ne vidi. Jedna od formi karcinoma dojke, tzv. lobularni karcinom raste na način koji stvara senke na mamografu i zbog toga se ne razlikuje od normalnog tkiva.
Priredio i preveo Momčilo B. Đorđević
