Čudni neki prioriteti

Foto Vesna Lalić

Iako najnovije istraživanje Evropskog zdravstvenog potrošačkog indeksa (ECHI) o kvalitetu zdravstvene zaštite još uvek nije objavljeno, malo je verovatno da je Srbija izašla iz alarmantne crvene zone i prestala da bude na dnu evropske liste. Tačno je da smo u međuvremenu nabavili gama nož i uvezli kubansku vakcinu koja je primenjena na devet pacijenata, ali uglavnom nije urađeno ništa od onoga što su nam evropski stručnjaci izneli kao osnovni problem. Konkretno, vođa istraživanja Arne Bjorberg je, uz opasku da je srpsko zdravstvo sumorna svakodnevica, kao osnovne probleme naveo neobaveštenost pacijenata, slab pristup i nepovoljne ishode lečenja. A nepovoljni ishod lečenja je samo politički korektan termin za činjenicu da se u Srbiji od istih bolesti od kojih svi u Evropi obolevaju, umire u daleko većem broju. I da se taj trend nastavlja jer ne samo da smo prvi po smrtnosti od karcinoma, već se na godišnjem nivou stopa podiže za 2,5 odsto.

Da bi se taj problem rešio potrebno je imati konzistentnu zdravstvenu politiku koja će definisati prioritete (ni najbogatije države ne mogu sve), a ona je poslednji put na ovim prostorima formirana1986. u tadašnjoj SFRJ, i od tada su promene bile ad hok i uglavnom kozmetičke. Takođe je potrebno imati ljude sposobne da time upravljaju, što je u našem slučaju veliki problem, kaže za NIN dr Simo Vuković, stručni konsultant NALED-a i nekadašnji državni sekretar u Ministarstvu zdravlja: Da bismo se ozbiljno bavili najkomplikovanijim sistemom - teško da je ijedan drugi složeniji - u državi moramo da imamo kompetentne ljude i u Ministarstvu i u RFZO i u ustanovama, ali i u lokalnim samoupravama. LJudi imaju dobre namere i svi bi voleli da to dobro funkcioniše, ali je potrebno nešto više od toga znanje. Umesto da školujemo i pripremamo ljude da se time bave, mi uzmemo najboljeg lekara da bude direktor, a on prvog radnog dana mora da vidi kako da namakne plate i da obezbedi toalet-papir. I dok je u agoniji, oko toga trpi njegov klinički posao.

Jedna od tih ne baš dobro osmišljenih promena i ne baš dobro upakovana u postojeću zdravstvenu politiku je Zakon o zdravstvenoj zaštiti, kojim je niz ingerencija prenet na lokalni nivo, da bi se tamo igrali uglavnom nekompetentni ljudi. A dokle nas je to dovelo, bio je predmet istraživanja NALED-a u saradnji sa Privrednom komorom Srbije, koje je rezultiralo poražavajućim zaključkom dugovanja domova zdravlja i apoteka sve više rastu (100 miliona dinara na mesečnom nivou, sa ukupnim dugom od 9,5 milijardi dinara na kraju istraživanja), a računi pojedinačnih ustanova su sve češće u blokadi. Od 346 zdravstvenih ustanova primarne zaštite, 129 je u finansijskim teškoćama i sledeće godine će njihov broj nastaviti da raste. Recimo, prema podacima Narodne banke, 12. novembra prošle godine 15 zdravstvenih ustanova je bilo u blokadi od kojih su 10 bili domovi zdravlja. Imajući u vidu da su stručnjaci ECHI-a kao jedan od propusta našeg zdravstva naglasili preveliko oslanjanje na bolničko lečenje, takvi nalazi upućuju na činjenicu da će se trend preskakanja primarne zdravstvene zaštite nastaviti ukoliko se neko ozbiljno ne posveti ovom problemu. I to ne na način na koji je činjeno do sada pretvaranjem pojedinačnih dugova u javni dug.

Informacija da će otplatu nastalog duga prema neugovorenim stomatolozima, veledrogerijama za isporučene lekove i potrošni medicinski materijal u domovima zdravlja, preuzeti RFZO, govori u prilog zaštite nesposobnih i bahatih direktora. Direktori domova zdravlja su sredstva ustanove, umesto za isplatu zarade stomatolozima i plaćanje dugova prema veledrogerijama, usmeravali na isplatu zarada neugovorenim, najčešće nemedicinskim radnicima, koje su sami primali bez konkursa, na određeno ili neodređeno vreme kao i na stimulacije administracije i isplatu premija za članove Upravnog i Nadzornog odbora za čiji rad RFZO ne obezbeđuje sredstva. Kriterijum za njihov izbor ne postoji, a oni isključivo služe kao paravan za dobijanje saglasnosti i realizaciju protivzakonitih odluka. U nekim od poslednjih dopisa ministru zdravlja navela sam da je odsustvo bilo kakve odgovornosti direktora uzrok katastrofalnom stanju u zdravstvu a da kazna ide na račun zdravstvene ustanove a ne njih, kaže za NIN prim. dr Milica Nikolić Urošević, predsednica Udruženja za zaštitu prava izabranih lekara.

Imajući u vidu da RFZO finansira i lekove i potrošni materijal, stvarno deluje neverovatno podatak da se potraživanja veledrogerija prema zdravstvenim ustanovama u Srbiji od maja prošle godine svakog meseca uvećavaju za 250 miliona dinara i da su dostigla iznos od 10,6 milijardi dinara. Sagovornica NIN-a upozorava da zbog toga postoje ozbiljni problemi u lečenju jer apoteke ne isporučuju ampule i sanitetski materijal, zbog čega se pacijenti upućuju da ih kupuju sami. Onda rukovodstvo tera zaposlene da ih daju pacijentima iako je to protivzakonito i na kraju ampule prikazuju kao da ih je nabavio dom zdravlja, kaže dr Nikolić Urošević.

Dug prema državnim apotekama u ovom trenutku iznosi oko tri milijarde dinara a procena NALED-a je da sa postojećim sistemom marži one ne mogu da pokriju ni svoje troškove, ni da se nose sa konkurencijom. Uvedeni su centralni tenderi, što sa jedne strane nije loše, ali im je to ukinulo rabat. Na taj način smo od ustanova koje su uspešno poslovale za samo dve godine dobili ustanove od kojih će najveći deo već u 2016. da bude u blokadi. A predlog da se privatizuju nije rešenje koji privatnik će da drži apoteku recimo u Meljaku, a mi moramo da imao apoteke i tamo gde nema interesa, kaže dr Vuković.

Ideja sa decentralizacijom je osmišljena pre svega da bi lokalne samouprave pomogle zdravstvenim ustanovama na svojoj teritoriji, prateći njene specifičnosti. Međutim, istraživanje je pokazalo da 90 odsto opština nema nikakav planski dokument koji bi sadržavao smernice za unapređenje zdravstvene zaštite u njihovoj opštini ili gradu, da oko 20 odsto opština nema namenska sredstva za zdravstvo u budžetu, a da u poslednje četiri godine učešće u budžetu nije prelazilo 0,8 odsto što je 10 puta manje nego u drugim evropskim zemljama. U zemljama sa visoko decentralizovanim sistemom finansiranja zdravstva, kao što su Finska, Švedska, Austrija ili Danska udeo izdvajanja ide od 17 do 27 odsto. Međutim, lokalne vlasti u našoj izvedbi ne samo da nisu shvatile značaj ulaganja u zdravstvo, već su uglavnom ostale potpuno nezainteresovane i za nadzornu ulogu nad zdravstvenim ustanovama i to do te mere da čak četvrtina lokalnih samouprava nije imala pojma u kolikim dugovima su ustanove čiji su oni osnivač. Kako i bi kada je NALED, ispitujući administrativne kapacitete lokalnih samouprava, došao do podatka da su oni izuzetno skromni, u najvećem broju uprava i nepostojeći svega 6,3 odsto opština ima posebno formiranu organizacionu jedinicu zaduženu za poslove zdravstvene zaštite, dok je prosečan broj sistematizovanih radnih mesta za poslove zdravstva po opštini/gradu ispod 1. Zato i ne bi trebalo da nas čudi što je od 2013. šestostruko uvećan iznos koji po sudskim presudama plaćaju zdravstvene ustanove, dok novca za elementarne potrebe nema.

Ipak, najpogubnija činjenica po zdravlje stanovništva, ako je uopšte moguće izdvojiti nešto u tom popriličnom rasulu, jeste to što 70 odsto opština uopšte ne sprovodi posebne programe zdravstvene zaštite, a preostalih 30 koji ih sprovode to najčešće ne rade u skladu sa suštinskim potrebama i uz ciljanje bolesti i problema tog kraja. Naprotiv, većina njih je u poslednjih pet godina sredstva usmerila ka vantelesnoj oplodnji (25,81 odsto), dok je stopa ulaganja u skrinig programe za rano otrivanje raka u poslednje četiri godine sve niža.

Poražavajuća činjenica da se u Srbiji od određenih vrsta kancera umire kao u najnerazvijenijim zemljama trećeg sveta očigledno nije bila značajna za lokalnu samoupravu na isti način na koji je bila značajna za EU koja nam je pre nekoliko godina kao humanitarnu pomoć uputila 6,6 miliona evra. Sredstva su namenjena za skrining raka grlića materice, dojki i debelog creva (samo od ovog oblika kancera u Srbiji je stopa smrtnosti veća za 20 odsto od evropskog proseka) uz obavezu da se obuči osoblje, nabavi oprema i organizuje kancelarija koja će upravljati skrininzima u nadolazećim godinama. Umesto da se ta tri programa uhodaju i daju rezultate u padu smrtnosti i to malo novca što se izdvaja je otišlo na drugu stranu, a tek poneka lokalna samouprava je sredstva usmerila u skrining raka grlića materice. Nažalost, ovaj propust nije nadoknadila ni država.

Na pitanje zašto, dr Simo Vuković kaže: Nisu pronađeni održivni modeli finansiranja i onog trenutka kada je završen projekat koji je finansiran iz EU, uglavnom je sve stalo. Tamo gde nije, zasnovano je samo na entuzijazmu zdravstvenih radnika. Ključni problem je što se to nije postavilo kao prioritet zdravstvene politike jer je neodrživo da nam u isto vreme prioritet bude i transplantacija, i retke bolesti, i skrining. Svi podaci nam nalažu da većina ulaganja mora da ide u preventivu jer smo siromašna država i to ćemo i biti, a siromašni sistemi ne mogu da ulažu u visoku tehnologiju. To je azbuka zdravstvene politike. U jednoj Finskoj je gotovo zanemarljiva smrtnost od karcinoma grlića materice jer je ulaganje u prevenciju (papa test) 200 dinara, a kada vam dođe pacijentkinja sa uznapredovalim karcinomom to košta 100.000 evra. Da smo nastavili da ulažemo u ta tri skrining programa, imali bismo daleko veće rezultate nego da ulažemo u visoke tehnologije koje ne možemo ni da održavamo.

Po njegovom mišljenu odluka da veliki broj opština uloži u programe vantelesne oplodnje ne rešava problem nataliteta jer je naš najveći problem mortalitet. A jedan od razloga za to vidi u činjenici da ni lokalne samouprave ni država neće da plate lekare koji bi to radili.

Kod karcinoma dojke nismo imali dovoljno lekara, dobili smo opremu koja stoji, ali ne možemo preko noći da edukujemo radiologe. A potrebna su dva koja bi pogledala isti snimak da ne bi došlo do greške. Tražilo se da im se bar simbolično plati, a odlučeno je da u okviru svog redovnog posla dnevno pogledaju 100 snimaka. Ni lokalne samouprave se nisu potrudile da pomognu svojim građanima. Recimo, Aleksinac ima novi mamograf na kome nema ko da radi. Da su izdvojena sredstva da neko od radiologa dođe iz Niša, za četiri do šest godina bi stopa umiranja bila oborena. Ali nisu jer je to politički neisplativo, rezultati se vide znatno kasnije i to ne može odmah da se kapitalizuje, kade dr Vuković.

U Privrednoj komori Srbije ističu da je evidentno da će problem biti sve veći zbog čega su sa Grupacijom veledrogerija i NALED-om odlučili da pokrenu program Zdrava inicijativa, koji bi uključio sve zainteresovane strane sa idejom da Vlada Srbije i civilni sektor formiraju radno telo koje će osmisliti program mera za uspostavljanje održivog zdravstvenog sistema. A sadašnjim i budućim pacijentima ostaje da sačekaju da li će Vlada u tom predlogu naći nešto što se da kapitalizovati.