Ko nas to leči?

Trogodišnja Anja Grahovac je umrla 4. juna na Institutu za majku i dete, gde je prebačena pošto se posle operacije katarakte nije probudila iz anestezije. Operisana je u privatnoj bolnici za plastičnu hirurgiju “Perfekta” u Zemunu, a zahvat su izveli lekari oftalmološke ordinacije “Ilić”. Usledila je brza reakcija Ministarstva zdravlja i zatvaranje obe privatne ustanove, a tek nakon obdukcionog nalaza će se znati u kom pravcu će ići sudski postupak. Ovaj tragični događaj je uznemirio javnost, a vest je osvanula na naslovnim stranama mnogih medija. Na Internetu je usledila debata o stanju u zdravstvu, stanju u privatnim bolnicama, o tome ko nas i kako leči. “Afera koja se desila sa kragujevačkim Pravnim fakultetom samo je vrh ledenog brega. Javna je tajna kako 50 odsto studenata medicine na svim univerzitetima u našoj zemlji završava fakultet. Ti studenti onda postaju anesteziolozi po privatnim klinikama”, tvrdi jedan od učesnika debate. “U ovoj zemlji izgleda da neko treba da umre da bi inspekcije obratile pažnju. Koliko je još ovakvih ’klinika’. Mislite o tome”, dodaje drugi. “LJudi i idu na privatne klinike zato što su prisiljeni na to, naime državni lekari im “toplo preporuče kliniku”, stav je trećeg... Najavljeno je da će Srpsko lekarsko društvo i Srpska lekarska komora u osnivanju pokrenuti postupak utvrđivanja odgovornosti, ali ni nedelju dana kasnije lekarska udruženja se nisu oglasila. Ipak, NIN je zatražio mišljenje jednog od osnivača Komore, dr Zorana Milićevića: “O ovom tragičnom i krajnje delikatnom slučaju apsolutno je nedopustivo i neprihvatljivo voditi debatu preko medija bez obzira na to što se u nju uključuju i stručna lica. Za najkompetentnije stručnjake i komisije ponekad je teško iznaći pravi i tačan odgovor. Šta je onda preostalo u pokušaju novinara i drugih laika, gde ubrajam i sebe u vezi sa ovim, da objasne ovaj slučaj? Po mom mišljenju, to je samo rasplamsavanje tužnih i tragičnih emocija i podgrevanje ličnih strasti i nezadovoljstva čitalaca i građana. Tek kada dođe do stručnog lekarskog, pa istražno-policijskog epiloga, tu vest kao konačnu i istinitu treba plasirati javnosti. I stručna i šira javnost moraju da budu upoznati da svako lečenje, sa svojim procedurama i intervencijama, po definiciji obavezno podrazumeva princip dvostrukog efekta. Dok jedno stanje lečimo, uvek pomalo štetimo druge sisteme i organe. Naravno da je u lečenju mera uvek veća od dare (dara podrazumeva komplikaciju), ali ona uvek postoji. Ako se ovaj princip dvostrukog efekta lečenja ne razume i ne uvaži, onda se medicina, lekari i zdravstvo mogu ukinuti. Komplikacije u lečenju su uvek postojale i postojaće, samo se moraju svesti na prihvatljiv minimum. Lekarska greška ne spada u princip dvostrukog efekta, to je tema za sebe i ona je sankcionisana etičkim kodeksom lekara i krivičnim zakonom.” Ipak, postavlja se pitanje da li u ovom trenutku već možemo da razgovaramo o nečijoj odgovornosti i, naravno, da li imamo pravo da se upitamo gde se mi to lečimo i ko to kontroliše. Stav Ministarstva zdravlja je da postoji i više nego dovoljno elemenata za to. “Kada se doktor nalazi u etičkom odboru i kada ga neko zapita da li je normalno da odete na plastičnu hirurgiju i operišete oko, mora da odgovori na to pitanje. Ja bih voleo da zamislim sednicu Etičkog komiteta na kojoj se takvo pitanje postavi. Prvo pravilo koje učimo u školi jeste da ne naškodimo pacijentu, zato sam odmah tako oštro reagovao. Sud je tu da utvrdi zbog čega se dete nije probudilo iz anestezije, moraju se uzeti svi elementi i ne treba presuđivati pre sudskog postupka. Ali, ono zbog čeka smo insistirali da kompletan predmet ode Srpskom lekarskom društvu i Komori, i doktorskoj i sestrinskoj, jeste elementarna činjenica koja je svakom razložnom čoveku jasna – povreda etičkog principa i to u oblasti koja se razlikuje od ostalih profesija. I novinari imaju svoju etiku, ali ako je prekrše od toga neće niko da strada. U zdravstvu niko ne sme na sebe da preuzme rizik da uradi nešto što može da se završi kako ne treba. Ne mogu da razumem kolege i ne mogu da razumem izjavu predsednika SLD-a, ako je tačno preneta, da SLD nema nadležnost i ne može ništa da odluči”, kaže ministar Tomica Milosavljević. Ono što je sigurno jeste činjenica da su dve privatne ustanove prekršile i zakonska i moralna ovlašćenja. Ono što ne znamo je koliko se često to radi i da li su privatne bolnice te koje nas dovode do stanja rizika ili samo u javnost lakše “procuri” vest da se nešto dogodilo u njima, dok podatke iz državnih bolnica nemamo. Ako bi se pogledala statistika, primetno je da poslednjih godina postoji daleko veći broj prijava nego ranije, ali i pokazatelji da to nije posledica pogoršanja u zdravstvu, već povećanja svesti ljudi koji su počeli javno da iznose povrede svojih prava. Takođe, prema statistici, nismo ni jedini ni najgori po broju oštećenih u procesu lečenja ni kada su državne bolnice u pitanju, ni kada se radi o privatnim ustanovama. Gledano unazad nekoliko godina, javnost je pre nesrećne smrti Anje Grahovac potresla smrt devetnaestogodišnje Jelice Radović koja je posle operacije čukljeva u privatnoj bolnici “Decedra” umrla usled sepse, i istraga u vezi sa bolnicom “Sveti Luka” u Petrovaradinu u kojoj je lečena takođe preminula Dragica Senić. Ipak, činjenica da nismo najgori nije nešto što bi moglo da posluži kao opravdanje dokle god postoji prostor u kome se još mnogo toga može uraditi da bi se spasavali ljudski životi. “Naš posao je takav da nosi odgovornost, a neodgovornost se može pojaviti i u privatnim i u državnim bolnicama. Ima je svuda, ali smo svi, nezavisno kojom se profesijom bavimo, skloniji da kritikujemo privatne ustanove i uvek prvo pomislimo da je tu nedovoljna kontrola. Naravno, ima i toga, mislim da nisu dovoljno kontrolisane, ali nisu ni državne. Nije dovoljna inspekcija, potreban je stručni nadzor. Zakonski, kod nas je to regulisano i stručni nadzor postoji, ali se on često primenjuje na neadekvatan način. Ume da bude formalan, ponekad zavisi od političkog uticaja, može da bude i ovoga i onoga... Ne kažem da je uvek tako, ali u najvećem broju slučajeva zavisi od morala pojedinca. Kod nas generalno nema dovoljno profesionalnosti i odgovornost je na slabijem nivou jer se mnogo toga usmerilo ka materijalnom momentu. Zbog toga mora da postoji kontrola, od samokontrole, preko kontrole kolega, Komore koja još uvek nije osnovana, do kontrole osiguranja. Da vidim tog lekara na Zapadu koji bi se usudio da svesno uđe u grešku pored osiguravajućih društava”, kaže sekretar Etičkog komiteta dr Milena Jauković. Materijalni momenat je svakako bitan jer su “stručni konsultanti”, kako obično nazivaju poznate lekare iz državnih ustanova (po zakonu ne bi smeli da rade u privatnoj praksi), za pregled plaćeni 50 odsto od cene pružene usluge, dok za operaciju dobijaju trećinu njene vrednosti. Zbog toga se i dešava da se operacije izvode u neadekvatnom prostoru ili da se abortusi rade u ginekološkim ordinacijama koje nemaju dozvolu za tu vrstu intervencije. Na stolove koji nestaju u vreme kada se pojavljuje inspekcija i ponove, se pojavljuju po njenom odlasku, upozorava i dr Jauković, ali i na još nešto: “Pacijenti nisu dovoljno upoznati sa svojim pravima, niko ih i ne uči da ih imaju. Oni moraju da znaju da imaju pravo da saznaju istinu, da imaju pravo na sumnju (bez obzira na to da li im je sumnja opravdana ili ne) i na dobru komunikaciju sa doktorima. Zbog toga se ljudi odlučuju za privatno lečenje, jer tamo nema redova, čekanja po nekoliko meseci i tamo nas čeka ljubazna reč na koju uvek padnemo, jer toga gotovo da nema u državnim ustanovama. Kod privatnika nam ne udaraju na dostojanstvo, a svi smo vrlo ranjivi ili ranjeni poslednjim godinama. I onda ta ljubaznost bude preporuka, a ne naše saznanje o stručnosti ustanove. LJudi idu za reklamom ili pod sugestijom komšije ne znajući tačno ni gde idu.” Možda će licenciranje zdravstvenih ustanova pomoći pacijentima da saznaju gde idu i koju vrstu usluge mogu da dobiju, a možda i neće jer će i dalje ići za reklamom iz nekog magazina. Taj izbor nijedan zakon ne može da spreči. Tomica MilosavljeviĆ, ministar zdravlja: Insistiram na moralnoj odgovornosti “Mi smo u Zakon uveli mnogo toga, postoje mehanizmi zaštite prava, nadoknada troškova kada je to moguće, ali kada je ljudski život u pitanju ništa nije dovoljno” Ministarstvo zdravlja je na vest o smrti devojčice reagovalo veoma brzo – zatvorene su bolnica za plastičnu hirurgiju “Perfekta” i oftalmološka ordinacija “Ilić”. To je odmah izazvalo komentar – a ko im je dao dozvolu? Kako i pod kojim uslovima se daju dozvole, kako se vrši kontrola i šta Ministarstvo zdravlja ima nameru da učini na zaštiti pacijenata, za NIN govori ministar Tomica Milosavljević. Na jednoj strani postoje oni koji su optužili Ministarstvo zdravlja da je u slučaju smrti Anje Grahovac reagovalo pre istražnog postupka, na drugoj oni koji smatraju da je zatvaranje dve privatne medicinske ustanove nedovoljno. Postoji li “prava mera” u ovom slučaju? Dete je operisano u bolnici za plastičnu hirurgiju, operisano je oko i posle toga se nije probudilo iz anestezije. Nažalost, posle lečenja došlo je do smrtnog ishoda. Nema nijedne reči koja dete može da vrati i šta god čovek izgovori potpuno je deplasirano. Ali, s obzirom na to da ja radim ozbiljan posao, a Ministarstvo zdravlja ima svoje nadležnosti i posle obaveštenja, ne od novina već od Instituta za majku i dete, usledila je zabrana rada i u jednoj i u drugoj ustanovi jer su prekršile zakon. A prekršile su zakon jer su radile ono za šta nisu imale dozvolu. Ne može se tumačiti zakon tako da se radi sve ono što nije zabranjeno, već se radi, kako jasno kaže zakon, samo ono što je dozvolom dozvoljeno. Krivičnopravni postupak podrazumeva da li postoji stručna greška i da li postoji pojedinačna krivičnopravna odgovornost zbog toga, a sa druge strane istovremeni tok je profesionalno-moralna i etička odgovornost. Jer, ako ste vi doktor, anesteziolog ili medicinska sestra i uzmete dete od tri godine i odnesete ga u salu bolnice za plastičnu hirurgiju, pa mu operišete oko, onda ne znam da li postoji neko kome nije jasno da tu nešto nije u redu sa lekarskom i sestrinskom etikom. Lekarska komora mora da bude formirana, oni uskoro imaju skupštinu na kojoj biraju direktora, ali to ne znači da ne mogu i sada da razmatraju etičnost jednog člana Komore, jer svi lekari su članovi Komore po obavezi. Sestrinska komora već postoji i nema razloga da ne razmatra etičku odgovornost svog člana. Postoji li razlika u poštovanju zakonske obaveze kada su u pitanju državne i privatne ustanove? - Ministarstvo zdravlja raspolaže mehanizmima i zakonima, sistemski zakoni su i zbog toga doneti da bi regulisali pravila i u državnim i u privatnim ustanovama. Niko nema ništa protiv nekih ustanova zbog toga što su ovakvog ili onakvog vlasništva, ali u faktičkoj situaciji, ako ima pojedinačne odgovornosti, ona mora da bude sankcionisana po propisu. Mi činimo sve da ovakvi tragični incidenti budu svedeni na najmanju moguću meru. Medicina je ozbiljan posao, nema rutinskih operacija. Najviše greše novinari kad napišu “rutinska operacija zdravog čoveka”, bez želje da bilo koga uzimam u odbranu i presuđujem unapred, ali mora se poći od činjenica, a po tim činjenicama Ministarstvo zdravlja je postupalo. Na koji način privatne klinike dobijaju dozvolu za rad? - Ne postoji nijedna privatna klinika i voleo bih da to svi već jednom nauče: klinika je zdravstvena ustanova koja obavlja zdravstvenu, naučnu i nastavnu delatnost. Postoje razne ustanove, ali ne klinike. Kada neko za svoju ustanovu tvrdi da je klinika, on se lažno predstavlja. Važno je da budete precizni jer i vi šaljete jednu poruku kojom se budi nepoverenje u velike državne ustanove koje su, zaboga, nikakve i da je idealno otići u privatnu “kliniku”. Treba otići u onu kliniku, bolnicu ili ordinaciju u koju čovek ima poverenja. To su njegova prava. Prava su različita i velika i na tome ćemo insistirati i insistiramo. Dozvola se dobija u Ministarstvu rada na osnovu ispunjenosti uslova za rad. To podrazumeva da imate prostor koji ispunjava određene uslove, zna se kakve, i da imate opremu. Na osnovu toga se izdaje dozvola u kojoj piše šta tačno možete da radite. Dakle, specijalna bolnica za plastičnu hirurgiju “Perfekta” dobila je dozvolu da radi hirurške intervencije iz oblasti plastične hirurgije, a ne za operacije oka. Oftamološka ordinacija “Ilić” dobila je dozvolu da radi specijalističke preglede i lečenje oka, a ne da organizuje operacije koje će raditi na ovom ili onom mestu. U tome je njihov prekršaj zakona. Krajnje je vreme da se ljudi prizovu pameti i da shvate da nije sve isto kao što je bilo i da postoje neki red i neki propis koji moraju da se poštuju. Poznata je činjenica da mnoge privatne bolnice obavljaju intervencije za koje nisu registrovane, ali o tome se javno govori tek posle ovakvih slučajeva. Ima li Ministarstvo zdravlja mehanizme kojima posle izdavanja licence može da proveri da li se neka zdravstvena ustanova bavi samo onim čime sme da se bavi? - Naravno da ima, ali nemojte da mislite da se stvar rešava time što ćemo svaki čas ulaziti u svaku ordinaciju i kontrolisati šta radi. Za to postoje drugi mehanizmi. Zakoni postoje da bi se poštovali i ako ih kršite onda ćete teško da odgovarate. Zbog toga u medicini postoje komore koje takođe kontrolišu etičnost i profesionalni moral ljudi koji tu rade i imaju prava da im oduzmu licencu. U toku ove godine tek će biti izdate prve licence i donesen podzakonski akt koji reguliše sredstva za kontinuiranu edukaciju i licenciranje i oduzimanje licence. Ali, sistem je upravo stvoren da bi imao različite mehanizme zaštite i kontrole. Koliko će izdavanje licenci ali i akreditovanje zdravstvenih ustanova pomoći da se zaštite prava pacijenata? - Zakonska je obaveza da svaki doktor bude član svoje komore i dobije licencu. Ona se dobija na osnovu diplome i položenog stručnog ispita. A onda se kroz sedam godina obavlja relicenciranje, a do tada će biti razrađen nacrt medicinske kontinuirane edukacije i skupljanje kreditnih poena i na tome se već sada radi. Komore će do kraja ove godine izdati prve licence doktorima, sestrama, stomatolozima i farmaceutima. Akreditovanje zdravstvenih ustanova je projekat na kojem ozbiljno radimo i do kraja 2008. će biti formirana Agencija za akreditaciju koja će ove poslove raditi. Kada se sudskim putem utvrdi da postoji odgovornost lekara ili zdravstvene ustanove, postoji li adekvatna kazna za to? - To je problem o kome možemo da pričamo satima. Ne mogu ništa da tvrdim, jer bi za tvrdnje čovek morao da ima dokaze. Svake godine se pokrene između pet i 15 medicinsko-sudskih postupaka i vrlo su različiti ishodi. To je veoma ozbiljan problem, ne samo kod nas nego svugde u svetu, jer nismo mi izmislili ni lekarsku grešku, ni krivičnopravna gonjenja. Pravna država i brza pravna procedura morali bi da omoguće i preciznije ispitivanje okolnosti. Mi smo uveli u Zakon mnogo toga, postoje mehanizmi zaštite prava, nadoknade troškova kada je to moguće, ali kada je ljudski život u pitanju ništa nije dovoljno. O tome nemamo šta da pričamo, svako mora da podnese deo svoje lične i institucionalne odgovornosti. Zbog toga insistiram sa jedne strane na krivičnopravnoj odgovornosti ukoliko ima stručne greške, a na drugoj na zaista moralnoj i etičkoj odgovornosti pred Komorom i udruženjima. Takođe, veoma je bitno da svako bude upoznat sa tim koja su mu prava i već od sledeće nedelje ćemo pokrenuti akciju. Ovo je ipak 21. vek, vek u kome pojedinac mora da bude nestrpljiv i da zna koja su mu prava.